呼吸机相关性肺炎的预防

定义：,呼吸机相关性肺炎(VAP)是指给予患者机械通气24小时后发生的肺炎，同时包括撤除呼吸机后48小时内发生的肺炎也可称作VAP。还被称为： 医院获得性肺炎 呼吸机所致肺炎（VIP） 呼吸机相关性感染（VAI）,国内相关报道,70%的机械通气病人上机2天即可发生VAP其中50%死于VAP或死亡原因与VAP有关VAP延长了病员的住院时间增加了救治费用有创性机械通气发生VAP的概率高于无创性机械通气。,VAP的病原体,VAP的病原体以细菌为主，约占90%以上，其中混合感染约40%，感染细菌中以革兰氏阴性菌为主，最高报道达75%以上，而阳性球菌最高可达52%，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的发生率有明显上升,VAP诊断标准,感染 体温：38 or 36WBC：白细胞升高或降低肺部表现分泌物：气道分泌物脓性ABGs：PaO2下降CXR：新增浸润区或原有浸润恶化 肺泡浸润定量检查：暂无,VAP的危险因素,胃内容物返流导致误吸自身防御机制既往抗生素的使用药敏下降、耐药免疫系统功能降低胃肠道/肺环境改变，肠道菌群移位医护人员的操作不当呼吸机使用交叉感染,（一）误吸,呼吸道感染胃肠道，口-鼻，鼻窦酸度高的胃内容物多种致病微生物气管导管增加了感染机会下呼吸道 (LRT) 或声门下间隙,（二）胃、气管和食管的pH,有充分证据显示，气管插管病人发生VAP与胃液pH明显降低有相关性。维持正常的pH值，有助于预防院内感染的发生，如VAP 。降低胃应激性溃疡发生率。判定抗酸治疗的效果。胃-食管返流的存在。,（三）呼吸机使用不当,过长时间使用呼吸机基础病变的存在（气道分泌物、胸水、裹性脓胸、胸水感染）上机时间和方法（过迟或过急）撤机时间和方法（过迟或过急）原发病治疗问题相对或绝对的水潴留：脑、肺、肾镇静过度再插管,更换呼吸机管路问题,目前多数人的意见是看到管路脏了再换。更换管路时造成管路污染2天或更长时间更换一次管路，并不增加VAP的发生率，反而轻微减少它的发生率较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但要避免气道灼伤。在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭病人是否普遍适用尚待研究。,（四）气管导管/套囊,气管导管生物膜的形成 气管导管表面的细菌BF是VAP发生和病情反复的重要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形成。 气管导管套囊的管理是控制VAP的关键。应用放套囊之前要将套囊上方的分泌物吸净。最小闭合压(MOP)技术给套囊充气。鼻饲营养液后12小时内不要给套囊放气。套囊内压要维持在20 cm H2O*以上。但要低于25 mm Hg（静脉闭合压）。*,临床VAP预防的方法,解决误吸问题 采用封闭式吸痰 合适的体位 囊上积液的处理,误吸的预防,鼻胃管气管导管分泌物吸引 呼吸机回路鼻饲管的远端应放过幽门。少量多次要比一次大量好。营养途径的选择监测并调节胃液的 pH,有效的胃肠减压胃管、位置、负压、引流瓶位置正确的气囊管理 放气囊问题、冲洗减压问题、 吸痰方法（冲洗？）、频度、持续时间、“彻底”,封闭吸痰,封闭吸痰从根本上改变了机械通气病人气道护理的方法。减少外界对管路的污染机会感染的发生率可能会降低更好的吸痰方法降低吸痰操作的成本维持通气压力,封闭吸痰临床应用中有哪些好处,保证通气支持的连续性防止交叉感染减少了时间/物品的消耗,体位,减少返流促进分泌物从气管经口排出或吸出有利于咳嗽和深呼吸减少VAP的发生,翻身,翻身角度： +/- 45-55*头高-低位交替 20-30*Q2-Q3* 问题 恶心呕吐气道安全性? 镇静? 镇静级别护理,俯卧位(趴着),基本原理 改变V/Q 比例改善氧合降低呼吸功 (WOB)促进分泌物排出问题和翻身差不多压痛影响生命体征监测增加护理量,气管导管囊上积液的处理 -声门下吸痰,VAP的预防措施,防治VAP的有效手段（1）,非药物治疗减少/消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入-控制胃内容物返流-改进应急性溃疡防治方法-声门下分泌物吸引-控制导管生物被膜的形成选择性脱污染-加强营养支持切断传播途径-洗手-侵入性器械的消毒处理-隔离保护提高机体免疫力,防治VAP的有效手段（2）,非药物治疗（具体）及时更换鼻胃管和气管导管(更换时间)正确方法控制感染 提高医务人员洗手的依从性、转变观念30450半卧位，有条件或病情允许采用俯卧位营养支持时要避免一次大量注入更换插管途径,经口插管？定时倒掉呼吸机管路内的冷凝水声门下分泌物引流气管导管套囊压力适当,防治VAP的有效手段(3),药物治疗停掉多余的抗生素防止高危人群发生应激性溃疡（如长期机械通气或凝血功能障碍）抗生素交替使用可选择用适当的漱口液（如耐药菌引起的 VAP或心脏手术病人）白细胞降低，发热的病人要使用粒细胞刺激因子并尽早使用抗生素,通气策略(1),肺复张 肺保护小潮气量 低气道压上呼吸道机械性扩张程度减至最小降低平台压减少容量伤减少气压伤避免大潮气量减少人机对抗的发生,通气策略 (2),无创通气解剖学上的保护措施避免套囊相关的问题有人说能减少隐性误吸的发生？快速脱机机械通气不超过 48h缩短插管时间最佳方法排除分泌物,过滤器应用的目的,保护病人免受细菌、病毒等颗粒侵袭防止医务人员及其它病人交叉感染保护设备的污染,总结减少V