心肺复苏刘云松

心 肺 复 苏CPR,江苏省宝应中医医院 刘云松,美国每年有35万人发生心脏性猝死，每天约1000人发生死亡，而大概70%心脏骤停发生在院外。我国流行病学调查，心脏性猝死的发生率为54.4万例/年。,指南回顾,1.2000国际CPR与ECC指南2000年2月在美国达拉斯定稿，2000年8月15日，在美国心脏学会主办的循环杂志上颁布。2.2005国际CPR与ECC指南2005年1月修订,并于2005年11月在美国循环杂志上以100页的篇幅面世。该指南凝集了全球110个国家、地区医学专家的心血。3.2007国际CPR与ECC指南2007年1月23日30日于美国达拉斯召开CPR与ECC治疗建议共识会议,根据会议的证据评估编写了本指南。4.2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南于2010年10月出台，标志着现代CPR经历了50周年。,心跳骤停的常见病因,心肺复苏术,依据2010AHA心肺复苏与心血管急救指南,加强生存链各环节的连接,识别和启动急救反应,患者没有反应、没有呼吸或呼吸不正常（即只有喘息），施救者应当立即CPR。“看、听或感觉呼吸”辅助识别的方法不再推荐。2005年指南提出的以“大动脉搏动消失”判断心跳骤停，即使的经过训练的施救者单独检查脉搏也经常不可靠，故2010指南中不再推荐。,判定与呼救,心肺复苏三阶段,期：基础生命支持（BLS） C、循环支持：（Circulation support）胸外心脏按压 A、开放气道（Airway control）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分 泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开 B、呼吸支持：（Breathing support）口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用 D、除颤（Fibrllation treatment）期：高级生命支持（ALS） E、药物与液体（drug and fluid） F、心电监测（Electrocardingraphy）期：长程生命支持(PLS) G、估计可救治性（Gouging） H、意识的恢复（Human mentation）,一.基础生命支持 (Basic Life support),BLS(基础生命支持)的“黄金时刻”（1）在死亡边缘的患者，BLS的初期410分钟是病人能否存活的最关键的 “黄金时刻”，决定着抢救程序是否继续进行。（2） “黄金时刻” 抢救患者生命的中最关键的措施是CPR。,时间就是生命,常温下心搏停止,时间就是生命,时间与抢救成功率,BLS(基础生命支持)的内容,迅速识别心搏骤停；识别并解除气道异物；呼吸心搏骤停时进行胸外心脏按压和人工呼吸；对发生心室纤颤或室性心动过速者，用AED进行电除颤/复律,C-人工循环支持,心脏泵机制学说,在对胸腔挤压时，位于胸骨与脊柱之间的心脏被挤压，并推动血液向前流动。而当胸腔挤压解除时，心室恢复舒张状态，产生吸引作用，使血液回流，充盈心脏。在对胸腔按压时，挤压胸腔增加了胸腔内静脉、动脉以及胸腔外动脉的压力，但胸腔外静脉的压力依然是低的，从而形成周围动静脉压力梯度，使血流从动脉前面流入静脉。胸腔按压松解后，胸腔内压力下降，静脉血回流入右心和肺。动脉血流由于主动脉瓣关闭，反流的血量有限。,新指南,成人为至少100次/分钟；单人/双人CPR，按压/通气为30：2；缩短评估和插管等治疗时间间隔,保证CPR;限制无脉性心脏骤停CPR治疗期间的脉搏检查；按压和人工呼吸同时进行。,心脏按压技术患者体位和抢救者位置,患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位,心脏按压技术按压要领,按压部位：正确的按压部位是胸骨中下部定位方法：抢救者食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处， 即胸骨下切迹,然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方,胸外按压,胸骨中下1/3100 次/ min5cm深度,心脏按压技术按压要领,将手掌根贴在胸骨下部（胸骨下切迹上两横指），另一手掌叠放在这一只手手背上手指翘起脱离胸壁，也可用两手手指交叉抬手指抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，按压的方向与胸骨垂直,心脏按压技术按压要领,正常形体患者按压幅度为至少5 cm最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压，且便于操作,心脏按压技术不得要领,A-保持呼吸道通畅 （Airway control）,开放气道,查看有无颈部受伤患者无反应/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能把咽喉部阻塞，舌是造成呼吸道阻塞最常见原因清除患者口中异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物清除固体异物方法：一手按压开下颌，另手食指抠出异物。,开放气道(open airway),仰头抬颏,前推下颌法,哈姆立克法,开放气道仰头抬颏法,把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌开放气道有助于患者自主呼吸，便于CPR时口对口呼吸。如患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道,开放气道前推下颌法,仰头开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全,开放气道Hemlich手法,当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞如为气道异物梗阻（FBAO），可采用Hemlich手法（腹部冲击法）予以排除,Hemlich手法（腹部冲击法）,使膈肌抬高，气道压力骤然升高，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来立位或坐位有意识的患者：急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击合并症：腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂等。不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘，否则增加并发症发生,Hemlich手法（腹部冲击法）,B-人工呼吸,口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对气管套管呼吸口对通气防护装置呼吸球囊面罩装置通气气管内插管,人工呼吸-口对口人工呼吸,简易的通气方法，呼出气体中氧气足以满足患者需求人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者鼻子，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气持续1秒以上（正常呼吸而不是深呼吸），确保患者胸廓起伏口对口呼吸常导致胃胀气，可并发胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生,新指南,在心肺复苏过程中假如你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压现有资料证明，及时单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多如果你愿意做口对口通气，其胸外按压与通气的比例为302，胸外心脏按压的频率为至少100次/分如有两名施救者，通气时不必暂停心脏按压，负责通气者以6-8秒（8-10次/分）给予一次呼吸。通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。,口对口通气作用原理,空气中氧含量为21%，正常人经过气体交换肺脏吸收20%的氧气，其余80%的氧气按原样排出，呼出气中氧含量约为16%-18%如患者的肺正常，只要吹气时潮气量较正常大(正常的12倍，大于800ml)，即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上,口对口人工呼吸,人工呼吸口对鼻人工呼吸,对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸，如牙关紧闭不能开口、口唇创伤、口对口呼吸难以实施救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸口对鼻呼吸时，将一只手置于患者前额后推，另一只手抬下颏，使口唇紧闭。用嘴封罩住患者鼻子，深吹气后口离开鼻子，让呼气自动排出必要时，间断使患者口开放，或用拇指分开口唇，这对有部分鼻腔阻塞的患者呼气非常重要,人工呼吸口对通气防护装置呼吸,在医院，如有条件推荐使用有防护装置的通气，以防疾病相互传播口对面罩呼吸：用透明有单向阀门的面罩，可将急救者呼气吹入患者肺内，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸时同时供给氧气用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，闭合性好，通气效果好,人工呼吸球囊面罩装置,使用球囊面罩可提供正压通气，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好如果仅单人提供呼吸支持，使患者头后仰或下填毛巾或枕头，便于打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分双人 球囊 - 面罩通气效果更好,球囊面罩装置,人工呼吸气管内插管,可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行插管前应先检查气囊有无破裂漏气管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的,D：电除颤,为什么电除颤归于BLS,大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动除颤时间的早晚是决定能否存活的关键每延迟电除颤一分钟，其死亡率增加7%10%在社区，早期除颤指EMS接到求救5min内完成电除颤对大多数患者，应在心跳骤停后的（31）分钟内给予除颤。CPR能延长室颤，推迟心室停搏的发生，延长可以除颤的时间窗。然而，仅靠CPR不太可能终止室颤和恢复灌注心律为达到这一目标，必须培训BLS的急救人员，一些关键场合装备除颤器，要定期重复训练除颤器应用,早期除颤的理由,心跳骤停的最常见类型为室颤治疗室颤的最有效手段是电除颤除颤的时机转瞬即逝室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离,新指南,心室颤动/无脉性室性心动过速治疗时，推荐电击1次后立即进行CPR（开始胸外按压）；而非电击3次后（因假如一次电击后不能消除室颤，再一次电击增加的益处少，而继续CPR比再一次电击有更大价值）急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏-而是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在5组（或者约2分钟）CPR后进行研究显示相对低能量（200J）双相波除颤安全，推荐后续的能量水平至少与首次相等或更高。,除颤时间与抢救成功率,时间（分） 成功率（%） 12 4 9 6 6 58 3 74,应在分钟内予首次电击即使晚至心搏骤停后6-10分钟进行电复律，亦可复苏成功，其存活者可无神经损害，尤其在给予CPR情况下。在等待AED的时候，实施CPR似乎能够延长室颤的抢救时间，有利于保护心脑功能。如没有AED的基础，CPR并不能使室颤转变为正常节律。每延误1分钟，室颤性心搏骤停的存活率便降低7%10%，除颤愈早预后愈好。若有第一救护者，心搏骤停的存活率可显著提高。,除颤三步曲,我准备好了。大家都准备好了吗？我除颤了！,电除颤选择,同步电复律-有R波存在的各种快速性异位心律失常:阵发性心动过速、持续性心房颤动非同步电复律-用于治疗心室颤动,同步选择键 (Sync),自动体外除颤器电极位置：四种位置都是合理的（前-侧、前-后、前-左肩胛下、前-右肩胛下）,除颤效果评价,近来的研究表明，电击后5秒心电显示心搏停或无电活动均可视为电除颤成功（虽然成功电击后室颤经常再发)。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒，临床比较易于检测,小 结挽救生命最关键的BLS步骤：,立即识别并启动紧急反应系统早期CPR及对于室颤早期除颤,心肺复苏指南（AHA、ILCOR）新旧技术对照：新旧技术步骤：C-A-B 代替 A-B-C,2010（新）：在通气之前开始胸外按压。2005（旧）：成人心肺复苏程序从开放气道开始，检查是否可正常呼吸、然后进行 2 次人工呼吸后进行 30 次胸外按压，之后再进行 2 次呼吸。,心肺复苏指南（AHA、ILCOR）新旧技术对照：新旧技术步骤：取消 “看、 听和感觉呼吸”,2010（新）：取消心肺复苏程序中的“看、听和感觉呼吸”。在进行 30 次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。2005（旧）：“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼吸。,心肺复苏指南（AHA、ILCOR）新旧技术对照：新旧技术步骤：胸外按压速率： 每分钟至少 100 次,2010（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少 100 次按压的速率进行胸外按压较为合理。2005（旧）：以每分钟大约 100 次的速率按压。,心肺复苏指南（AHA、ILCOR）新旧技术对照：新旧技术步骤：胸外按压幅度,2010（新）：应将成人胸骨按下至少 5 厘米。2005（旧）：应将成人胸骨按下大约 4 至 5 厘米。,心肺复苏药物使用,20多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药物。70年代在我国盛行一时的“三联针”，和以后经改变的“新三联针”，虽然至今还有临床医师在应用，但事实已证明这样联合使用(三联针)肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺 或(新三联针)肾上腺素、异丙基肾上腺素和阿托品或利多卡因 既无充分的理论根据，亦无肯定疗效。而且其中有的药物，现在已因弊多利少，被建议不用于复苏。应该按实际需要给药。在临床实践中，可以把复苏时使用的药物分两部分：BLS-CPR时的首选药和ALS或CPR已获初步疗效后使用的药物。,一、BLS-CPR时的第一线药,(一)肾上腺素为肾上腺能受体和受体的兴奋剂，对两种受体几乎具有相同程度的作用。肾上腺素可以加速心率，中等程度地加强心肌收缩，并增强周围血管阻力。心脏骤停后，肾上腺素是第一个经静脉注射的药物。因为它有助于增加心肌和脑组织的血流量，并可以改变细室性颤动为粗室性颤动，以利电除颤。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用。剂量：0.1%肾上腺素0.51.0mg，静注,一、BLS-CPR时的第一线药,(二)阿托品为抗副交感剂，用于心室停搏。它可以通过解除迷走神经张力作用，加速窦房率和改善房室传导。剂量：静脉即注1.0mg，5min后可重复。（应注意的是，如心搏已恢复，心率又较快，就不宜用阿托品，特别是急性心肌梗死的病人。因加速心率，可以加重心肌缺血，扩大梗死面积。）,一、BLS-CPR时的第一线药,(三)利多卡因这是用于处理急性心肌梗死并发多发性室性早搏时的首选药，也是用于处理室性颤动的第一线药物。其抗心律失常作用机制：增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而提高室颤的阈值；降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而抑制心肌自律性。 剂量：心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快速注入。室颤室速时初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重复给药。总量不超过3mg/kg/h，或在1小时内用量不大于300mg。持续给药速度控制在1-4mg/min。,二、ALS或CPR已获初步效果时的用药,ALS的某些措施，如气管插管、建立静脉通路、电除颤等应尽可能早进行。若在医院急诊室中或手术室中，病人发生心脏骤停，BLS和ALS应同时进行。这里讨论用药。,二、ALS或CPR已获初步效果时的用药,(一)碳酸氢钠已不再作为心脏骤停时的第一线药物。据临床资料统计证实，碳酸氢钠并没有增加复苏的成功率。因为应用良好的通气设施，就有可能有效地保持酸碱平衡，同时可以防止因过多地应用碳酸氢钠，由HCO3所引起的PCO2升高。此外它使氧合血红蛋白曲线左移，抑制氧的释出，而增多了的CO2却可自由进入心肌细胞和脑细胞，影响其功能的恢复。如果因使用剂量过大，还可引起碱中毒，增加复苏的困难，同时使所给儿茶酚胺类药物灭活。但如经过CPR、电除颤等以后，血气分析发现有严重的代谢性酸中毒，此时可考虑用适量的碳酸氢钠，以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。目前认为在复苏的最初10min以内，不宜使用碳酸氢钠。 剂量：1.0mmol/kg体重(如为5%的溶液，1ml0.6mmol)，静脉点滴较好。,二、ALS或CPR已获初步效果时的用药,(二)多巴胺去甲肾上腺素的化学前体，与去甲肾上腺素有类似的作用。但它的收缩外周动脉作用较弱，特别是剂量不大时，12g/(kgmin)，可以扩张肾动脉。210g(kgmin)(仍属低水平)。