气道专科护士讲课

,紧急气道开放,安徽省立医院急救门诊 窦敏,人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是急诊急救医护人员必须掌握的重要技术之一。在紧急情况下，能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的安危。,一、与气道管理的相关解剖学,上呼吸道,气道不规则结构变异大与消化道共同入口软组织多，血管丰富最常见的气道梗阻部位,咽腔由鼻咽、口咽、喉咽组成咽腔3个生理性弯曲段 鼻腔弯曲 鼻咽弯曲 口咽弯曲咽腔是以肌肉为主的不规则肌性管道是气道梗阻的主要原因,二、人工气道的概念与范畴,人工气道的概念,人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。,保证肺的通气和氧合，气道开放，气管保护清除分泌物，防止肺部感染,气道管理的基本目的,紧急人工气道的范畴,识别气道紧急事件的原因。在建立确定性人工气道前处理气道急症。运用各种辅助设备及特殊技术来建立、 维持、监测有效通气。气管插管气管切开,三、人工气道建立的方法,(一) 初级人工气道技术,徒手开放气道技术咽通气道技术面罩加压通气技术喉罩通气技术食道-气管联合导管通气技术,徒手开放气道技术是气道管理的最基本技术，具有简便、快捷、持续时间短、占有人力、效果不确定的特点。急救人员必须经常的训练才能取得良好的疗效。,1. 徒手开放气道技术,仰头抬颏法,仰头抬颈法,双手托下颌法 单纯托起下颌法,舌-颌上举法,仰头抬颏法 91%气道开放 仰头托下颌法 78% 有效 仰头抬颈法 39% 有效 单纯托起下颌 效果最差 舌-颌上举法 效果最好,2. 咽通气道技术,咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气管插管的病人。按管道插入途径的不同分为： 鼻咽通气道 口咽通气道,口咽通气道,维持上呼吸道通畅(将舌根部及会厌提起) 用作牙垫其他:协助口咽部吸引、引导FOB、密闭面罩,口咽通气道适应症,上呼吸道完全或不完全梗阻癫痫发作或痉挛性抽搐者呼吸道分泌物过多的肥胖者无牙颌患者需面罩通气者全麻患者，仍有麻醉性药物残留者颈椎骨折或失稳者,缺点：对咽喉刺激大，清醒难使用长时间张口，口腔护理难度大少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良,门齿至下颌角,选择合适的长度,口咽管开放气道不正常放置,太短,阻塞气道,进入食道,鼻咽通气道,适应症,张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折口腔感染、全口义齿、无牙颌昏迷及癫痫者禁忌症颅底骨折、脑脊液漏鼻息肉、严重阻塞性鼻炎出凝血障碍,带气囊口咽通气管COPA,1990年由Greenberg首次报道用于麻醉和复苏病人可连接球囊或呼吸机进行通气操作简单，不用太多的训练即可使用可出现胃胀气，返流，通气压95%,面罩通气困难（DMV）预测和判断,全身比例失调情况，包括体重、身高和体重指数 (BMI26kg/m2)；影响面罩通气密闭性的情况，如下颌退缩、无牙、 有胡须者；与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲 颏距离、张口度等；有习惯性鼾史者。肺顺应性、气道阻力高者 头面部创伤者,4. 喉罩通气技术（laryngeal mask airway，LMA）,1983年，Dr Brain成功地对一名114Kg施行腹腔镜手术插管困难的男性病人应用了喉罩。据称仅过去的20年中已有1.5亿多病人接受喉罩通气技术（LMA）。喉罩的特点：方便快速、置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少，特别使用于插管不熟练者。,喉罩通气技术（LMA）即可以用于自主通气，又可以用于控制通气，广泛地用于心肺复苏和院外现场急救、临床麻醉、困难呼吸道建立等美国麻醉医生协会（ASA）建议“当不能插管，不能通气时将LMA用于气道急救”。喉罩被ASA困难气道课题组收入困难气道处理操作指南。,喉罩通气技术（LMA）应用四个方面,在清醒病人辅助气管插管；在择期手术中作为一个确切的气道；在麻醉病人辅助气管插管；在急诊建立临时气道情况下辅助气管插管,可解决的临床常见气道困难病例,1) 肢端肥大症；2) 强直性脊柱炎；3) 类风湿性关节炎；4) 产科插管困难；5) 硬纤支镜检查失败；6) 下颌骨折；7) 颞下颌关节疾病；8) 张口受限（但不小于10mm）,9) 小颚；10) 颈挛缩/颈椎强直；11) 后纵韧带骨化；12) 脊髓肿瘤；13) 特雷彻科林综合征(下颌与面骨发育不全)；14) 罗宾序列征（原发缺陷-早期下颌发育不良）15) 颈部不稳。,喉罩的分类,普通型LMA（standard Laryngeal airway，LMAS）第一代 由通气管、杓状罩囊、栅栏和充气囊组成。插管型喉罩（intubating LMA-Fastrach，ILMA） 第二代引流型喉罩（LMAProseal, LMAP） 第三代，,喉罩的操作方法,喉罩通气道的缺点,漏气 反流和误吸 位置不当或移位堵塞气管口 咽喉疼痛和损伤,5. 食道-气管联合导管通气（ETC）,1986年Frass设计了食管气管联合导管 并将其应用于急救中，目前ETC在急救紧急建立气道中发挥了重要的作用。是在食道封闭型通气道基础上发展而来，其特点是无论插入食道还是气管均能建立人工气道，是一种专门为抢救危重患者而设计的插管器具,Advanced Airway Devices 高级气道设备,Esophageal-tracheal Combitube食道-气管两腔管,无论进入食道还是气管均可以进行通气，广泛的应用于院前急救及困难插管。,联合导管应用特点,不受现场空间条件的限制各类气管插管困难者操作简捷迅速多在10秒钟内完成颈部严重创伤饱食或消化道大出血者建立气道复苏中快速建立气道，对心脏按压无影响,（二）高级人工气道技术,环甲膜穿刺各种类型的气管插管（略）气管切开（略）,环甲膜穿刺,环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法,用于上呼吸道阻塞如声门水肿、异物、喉部肿瘤。无法实施插管或喉罩建立气道的紧急情况；是避免造成窒息死亡的急救装置；是建立气道最快捷的方式；为进一步抢救赢得了时间。,环甲膜穿刺,环甲膜的位置如何确定?环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺 。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。,操作步骤：1、患者去枕平卧，肩背部垫起，头后仰。2、常规皮肤消毒。3、左手固定环甲膜，右手持注射器刺入，回抽有空气后固定针头。患者可有咳嗽，随后呼吸道症状缓解。,急救的气道问题处理策略,应用最安全的技术或方法保障患者的呼吸道通畅，提供持续有效的肺通气。原则：采取气道管理前，必须反复评估患者存在的潜在性损伤和可能发生的并发症，并需反复权衡气道管理措施的危险和有益作用。,气道问题导致早期死亡的原因,未意识到急需建立气道不会建立气道或技术不熟练未能识别气道放置错误已建立好的气道发生脱位未意识道急需改善通气胃内容物的误吸,气道异物梗塞与急救,你 相 信 吗？,一元钱等于一千元；一颗纽扣可夺命；一顿美食将是最后的晚餐；一个果冻使一个小孩再也不会喊妈妈。,2004年7月27日陈天宇 西部商报报道：昨天，甘肃省03年高考理科状元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死 食物卡住气管？ （年仅19岁的北大才子、放暑假刚回家两天）,2003年12月9日柯受良 有知情人士透露，柯受良 当晚是因饮酒过量，发生呕吐，因呕吐物阻塞气管导致窒息，凌晨猝死于上海一宾馆里，时年50岁。 （台湾知名影视艺人，首创驾车飞越黄河）,小若宁 2005.3.15消费者权益保护日这天，一场悲剧降临到可爱的小若宁身上，年仅1岁零7个月、因吸食果冻窒息死亡。男, 4岁,2005.2江苏南京一名4岁男孩不慎被果冻窒息死亡,秘鲁前总统藤森在住处吃晚饭时，曾因一块肉堵住气管而昏倒，险些窒息而亡，后被一位警察发现而获救,气道异物是极其凶险的急症，因为异物一旦造成呼吸道窒息，则几分钟就夺走病人的生命。设法将异物驱出呼吸道，病人马上得救。,气道异物的基础知识气道异物梗阻时,紧急处理方法气道异物护理要点及预防,喉部、气管或支气管内误吸入异物，统称为气道异物。多发生于饮食时大笑或讲话及35岁以下的儿童,异,病 因,年龄因素 饮食不慎 酗酒 口含异物的不良习惯 全麻或昏迷者 老年人因咳嗽，吞咽功能差 医源性异物,异物种类,内源性异物：自身器官及内生的分泌物,外源性异物 植物性（80%以上） 动物性 化学制品类 金属、矿物类,异物停留部位,异物性质、大小、形状、气道解剖特点有关(1)尖锐不规则异物声门（喉）(2)较大而润滑异物气管(3)细小异物支气管,喉部,临床表现,喉部异物：最危险,气管异物：多为活动性,支气管异物：,特殊体征：,不借助医疗设备,a.海姆立克法(HeimlichManeuver）b.拍背法,原则：尽早取出异物,急 救,急 救海姆立克法(HeimlichManeuver）,自 救（成人）自我腹部手拳冲击上腹部猛压椅背,诊 断,1.病史：,3.X线检查：,4.CT,2.体征：,互 救-腹部法（成人、儿童),腹部手拳冲击法：神志尚清者,膈下腹部猛推法：昏迷、窒息,急 救海姆立克法(HeimlichManeuver）,互 救-胸部法（成人、儿童),胸部手拳冲击法之一：神清而肥胖或怀孕者,胸部手拳冲击法之二：神志不清而肥胖或怀孕者,急 救 拍背法,拍背法（成人、儿童),拍背法之一：病人弯腰，头低于躯干，对准其两肩胛骨间脊柱方向猛拍6-8次。,