全国臭氧研讨会

椎间盘突出的微创治疗-O3消融术,解放军总医院 肖越勇,椎间盘突出微创治疗技术,椎间盘突出症是一个长期困扰人们健康的常见病、多发病。长期以来骨科医生坚持摘除与减压的原则，如全椎板、半椎板、椎间开窗等入路行间盘摘除术，以达到松解神经根与减压的目的，但存在创伤大、恢复时间长、术后脊椎不稳等并发症，术后可能伴有粘连及瘢痕等所致的神经痛。随着介入技术的发展，微创手术治疗椎间盘突出症越来越被人们接受。,椎间盘术后瘢痕粘连,治疗椎间盘突出的介入技术,物理方法：切吸术、激光、射频消融术化学方法：胶原酶溶解术臭氧消融术,臭氧的特性,臭氧（03）是由氧分子携带一个氧原子组成，性质不稳定呈暂存状态，在携带的氧原子除氧化用掉后，组合为氧气（O2）进入稳定状态。臭氧具有不稳定特性和很强的氧化能力。在常温常态下，臭氧的半衰期约为20-30分钟。与氧气相比臭氧比重大、呈淡蓝色、易溶于水，臭氧具有特殊的刺激性气味，在浓度很低时呈现新鲜气味。,臭氧的消融作用,在构成椎间盘软骨终板、纤维环、髓核的组织结构中，髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核干重的4060%。臭氧浓度在40ug/ml以上时能够有效地氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，但对软骨终板、纤维环的作用较弱。被充分氧化的髓核可在个月的时间内逐渐完全降解。,臭氧的消融作用,Muto做了臭氧浓度相关性的实验研究。在2只35kg猪L12椎间隙注射臭氧，浓度分别为30ug/ml和50ug/ml，每间盘内注射23ml；作为对照L34间隙只注射纯氧。48小时后取脊柱标本，两只猪的L 12间盘内均显示中重度空泡变性，与臭氧浓度成正相关。L34间盘出现轻度退变。在纤维环与髓核接合部出现裂隙状改变。本研究表明椎间盘的变性与臭氧浓度密切相关，浓度越高变性越明显，并证实间盘内压力降低可减轻神经根受压。,正常椎间盘髓核,术后1月L3-4臭氧浓度60g/ml，髄核量减少,臭氧对神经根炎症的作用,化学性炎症：纤维环破裂后，髓核溢出包绕和粘连相邻的神经根，髓核的糖蛋白和蛋白对神经根具有强烈的化学刺激性，髓核与神经根接触后释放大量组织胺，引起缺乏束膜神经的神经根的化学性炎症；免疫性炎症：髓核的多糖蛋白具有免疫源性与神经根接触后可以引起免疫性炎症。臭氧作用：臭氧可以特异性的氧化或“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。,注射浓度和剂量,臭氧的氧化程度与臭氧的浓度呈正比，浓度过低疗效欠佳，浓度过高则对神经根及周围组织产生强刺激性, 大于80ug/ml存在组织损伤的可能。盘内及突出物内浓度采用60ug/ml左右，最大浓度不超过70ug/ml；神经根旁浓度采用40ug/ml较为理想。注射剂量根据CT扫描观察臭氧的弥散情况确定：腰椎间盘内剂量在5-15ml，突出物中央5ml，总量小于30ml。颈椎间盘总量不超过6ml。,注射方法,颈椎间盘采用2ml注射器抽取浓度为60ug/ml的臭氧缓慢加压注射、反复扫描观察臭氧弥散情况、分次注射，总量无超过6ml。腰椎间盘突出者采用5ml注射器抽取浓度为60ug/ml的臭氧在椎间盘髓核腔内及突出物内分次反复注射，需经扫描观察臭氧盘内分布满意。对于神经根增粗明显者，将针尖退出达神经根旁注入40ug/ml的臭氧5ml、得保松1ml。,腰椎间盘突出操作步骤,病人取俯卧位，与相应的椎间隙水平，从棘突向患侧旁开79cm，穿刺方向与躯体矢状面呈4060夹角进针，其路径为：皮肤皮下脂肪深筋膜骶棘肌腰方肌腰大肌神经根下方安全三角区椎间盘。,腰椎间盘穿刺途径1侧后方途径,腰椎间盘穿刺途径2经椎管后路途径,中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经根与硬膜囊之间进入盘内，详细路径为皮肤皮下脂肪骶棘肌黄韧带神经根内侧间隙突出物盘内。 后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤皮下脂肪骶棘肌黄韧带神经根外侧间隙突出物盘内。,L5-S1间盘穿刺：经小关节外缘和髂翼之间途径,腰椎间盘穿刺途径3弯针技术,部分L3-4 和L4-5间隙由于后部骨性椎板阻挡无法进行后路穿刺者，则采用弯针技术经椎旁后外侧途径将套针穿刺达盘内，然后经套针穿入弯针、调整弯针与外套针使针尖达突出物处。,弯针穿刺技术,弯针技术注射臭氧,双针技术：双侧后途径,双针技术：双侧后途径,双针技术：侧后联合途径,椎间盘退变与臭氧在盘内分布,根据纤维环退变程度、有无裂隙和破裂等情况，臭氧注射后在盘内的分布可呈髓核腔内积聚状、裂隙状、弥漫分布状及大部溢出盘外状。臭氧的弥散呈髓核腔内积聚状者表明纤维环退变相对较轻，纤维环较厚，髓核腔距离纤维环边缘较宽，注射臭氧时压力不易过大，以免加速纤维环的退变。裂隙状者常伴有髓核腔的扩大，纤维环变窄，臭氧常可达纤维环外层。弥漫分布者表明纤维环退变显著。,纤维环完整：盘内局限性分布,椎间盘的纤维环外层结构完整没有发生破裂。而纤维环的内层结构存在不同程度的退变，注射臭氧之后，髓核腔根据间盘退变的程度呈局限性分布，圆形或不等园形改变。表明间盘退变较轻，臭氧注射压力不可过大。,纤维环完整：盘内局限性分布,臭氧盘内局限性分布,臭氧在盘内呈裂隙状分布,纤维环退变：盘内弥漫分布,盘内弥漫分布,臭氧消融术神经根淹没与显露,O3注射后神经根显露,O3注射后神经根显露,神经根外侧入路及神经根显露,神经根内侧入路及神经根显露,L5/S1间盘突出注射O3后神经根显露,L5/S1椎间盘右后方突出、压迫右侧神经根（红箭所示），经后路神经根外侧穿刺盘内注射臭氧15ml，髓核得到溶解、神经根轮廓显露（绿箭所示）,椎间盘的“隐形突出”,纤维环裂隙形成以后在间盘重压负荷时，间盘形态呈不等园型，常常于间盘后部形成局限性包容性突出，此时患者有典型的神经根受压症状。当患者休息采取平卧体位时间盘的负荷消失，突出可还纳，CT扫描采取卧位常常不能显示典型的间盘突出表现，当注射臭氧时由于盘内压力增高突出物再显示，此种情况注射臭氧时应当适当控制注射压力使臭氧经纤维环裂隙达突出物外侧的纤维环边缘，髓核得到充分的氧化方可达到理想的效果，但注射压力过大则造成人为的纤维环破裂。,L4/5椎间盘“隐形突出”臭氧注射前后,L5/S1间盘“隐形”突出注射O3前后,O3 注射前后改变,L4/5椎间盘右后方突出压迫硬膜囊、神经根淹没（图1，红箭所示）；,注射臭氧10ml后即刻见臭氧充满髓核腔并抵达纤维环后缘，硬膜囊形态恢复、右侧神经根显露。,O3 注射前后改变,L5/S1间盘突出注射O3前后,L5/S1间盘突出压迫硬膜囊（红箭所示）。经后路穿刺盘内注射臭氧10ml后髓核溶解，臭氧经纤维环破裂口与硬膜外腔贯通。,L5/S1间盘突出注射O3前后,L5/S1间盘突出并局限性钙化（图1红箭示）。经髂骨与小关节间隙穿刺注射臭氧10ml，盘内外髓核结构得到溶解，钙化部分周围可见低密度臭氧分布（图2绿箭示）。,L4/5间盘突出注射O3前后,臭氧技术的联合应用,单纯臭氧注射治疗椎间盘突出方法单一，通过与其他方法联合应用可以扩大臭氧的用途，并可防止并发症的发生、提高治愈率。笔者提出并对部分病例采用臭氧联合应用技术，应用最多的为臭氧与胶原酶联合注射，其他包括椎间盘切吸术与臭氧联合应用、纤维间盘镜手术与臭氧联合应用、椎间隙感染置管引流与臭氧联合应用等，但例数尚少需要进一步研究。,臭氧与胶原酶联合应用,纤维环完全破裂髓核物质被挤出盘外形成巨大突出物，陈旧者其结构密实，突出物内可见钙质沉着，CT测量突出物CT常大于60HU。对此种突出物单纯臭氧注射效果欠佳，笔者首先于突出物内注射600单位胶原酶2-3ml，再于同一部位注射臭氧5-10ml可以使突出物内出现裂隙、神经根轮廓显露，突出物与神经根、硬膜囊的粘连得到分离。单纯胶原酶注射，由于胶原酶对神经根的刺激常常导致患者术后短期内出现腰腿部剧烈疼痛，症状甚至较术前加重，联合臭氧应用可以大大减少、减缓胶原酶注射后的疼痛,并提高了突出物的溶解力度。,胶原酶在硬膜外腔的分布,臭氧与胶原酶联合应用,臭氧与胶原酶联合应用,臭氧与胶原酶联合应用,胶原酶与臭氧联合应用,胶原酶与臭氧联合应用,臭氧与胶原酶联合应用,臭氧与外科手术联合应用,骨科的微创手术尤其是纤维内窥镜直视下椎间盘摘除术只少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正常的脊柱生物力学结构，术后不影响下腰椎稳定性，减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。术后当日即能下床活动，与常规手术相比患者易于接受。 但是手术难以同时对盘内髓核进行处理，导致日后较高的间盘突出复发率。在纤维内镜摘除突出物后应用臭氧对盘内残留的髓核结构和盘外手术部位注射臭氧可以达到溶解残留髓核、创面消毒止痛、防治感染和术后粘连的发生。,椎间盘切吸术与臭氧联合应用,经皮椎间盘切吸术由于工作套管相对较粗，器械开放，存在间隙感染的并发症。切吸术后经工作套管注射臭氧除了防止感染之外，还可以达到溶解残留髓核组织、消炎止痛的目的。,椎间盘突出的疗效评价标准,显效：症状完全消除，直腿抬高同健侧，脊柱无侧弯，活动正常，恢复正常工作、生活。有效：有轻微腰腿痛，直腿抬高同较健侧差20度以内，脊柱弯曲消失，但活动轻度受限，工作生活无影响。改善：残余腰腿痛，直腿抬高有改善，脊柱弯曲有改善，活动受限，工作生活有一定影响。无效：治疗前后无变化。疗效评价时间：消融、吸收有一个缓慢、持续的过程，远期疗效优于近期疗效。疗效评价时间不少于3个月。 总有效率=显效率+有效率,臭氧术后康复,为了获得良好的疗效，臭氧消融术后的康复疗法不可缺少。一般按照术后时间将臭氧消融术后分为三期：术后初期、恢复期和康复期。术后初期（1-7d）：由于穿刺，药物和臭氧的注射可产生轻度软组织的损伤，在1周之内即可恢复。此期多数患者可有腰部、臀部肌肉的酸痛不适，部分患者仍可感觉类似术前的腰腿部疼痛和麻木。治疗后患者应绝对卧床休息1d，可以根据患者自己的感觉选择适合的卧床姿势（仰卧或俯卧），使腰部得到充分的休息，除必要的日常生活之外尽量减少活动，坐立或直立行走时应围护腰带。临床用药原则：为防治可能出现的感染，此期可以常规应用药广普抗生素，部分患者疼痛难忍时，可采用镇痛药物。对于神经根水肿的患者可应用脱水药物和神经营养药物。,消融术后恢复期（7-30d）,此期被氧化的髓核组织开始萎缩，神经根炎症逐渐消退，但突出物尚不能完全回缩。患者感觉症状好转，或仅有轻度腰部酸胀和麻木，往往误认为疾病已经痊愈，日程生活和工作中进入正常状态。其实此时任何增加间盘负荷的因素都可能诱发临床症状，甚至导致症状较术前加重。在此期的临床治疗中，药物用量逐渐减少并可停止。患者要注意避免长时间行走或坐立，休息时应平卧，应避免长久采取半卧体位。绝对不可背负或搬动重物，腰部活动不可过大，避免腰部过伸和过屈。,术后康复期（30以后）,此期开始髓核组织开始降解，降解的速度和程度取决于氧化的范围和程度。氧化彻底的髓核在术后3个月可以达到完全降解，否则降解时间延长，部分患者髓核降解时间长达半年以上。影像学上观察到的间盘还纳时间更长，一般在一年之内可以有明显变化。症状改善显著的患者可以采取循序渐进的腰背肌锻炼，可根据自身情况进行步行和游泳锻炼，并可以恢复轻体力工作。,疗效不佳的处理,消融不彻底：治疗时由于突出物的部位和性状或穿刺位置欠佳导致的髓核氧化不全、患者症状改善不明显时，在此期可以考虑进行第2次臭氧消融治疗，病情重者治疗可达3-5次。髓核密度大钙化：联合疗法继发性椎管狭窄：手术治疗,O3治疗后远期随访,O3治疗后远期随访,O3髓核溶解术前热图扫描表现,O3髓核溶解术后热图扫描表现,O3髓核溶解术后MRI检查表现,O3髓核溶解术前,O3髓核消融术后,臭氧注射治疗腰肌劳损,颈椎间盘突出的臭氧消融治疗,颈椎病的最初病理学变化为颈椎间盘变性，纤维环裂隙形成导致髓核突向间盘后方或侧后方压迫脊髓或神经根。颈椎及颈部肌群的慢性劳损、外伤、代谢产物和炎性介质的积存则诱发、刺激神经根和交感神经引起相应的临床症候群。随病情进展小关节、钩椎关节骨质出现增生、韧带骨化等变化，晚期则引发颈椎骨质增生、韧带肥厚、椎管狭窄。根据临床表现颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、交感型和椎动脉型，患者常常为一种症状为主合并另一种症状。,适应征,适应：臭氧消融术适用于早、中期脊髓、神经根型、交感型颈椎病的治疗，颈椎间盘内注射适合浓度的臭氧可以氧化髓核使突出的颈椎间盘还纳，盘外注射可以氧化硬膜腹侧、后纵韧带和椎旁肌群之间的代谢产物和致炎因子，臭氧还原为氧气之后则能改善局部组织的缺氧状态。禁忌：椎动脉型、纤维环破裂髓核部分脱出纤维环者脊髓软化者、后总韧带钙化、椎管狭窄,颈型椎间盘突出,采用侧前方穿刺途径：经颈动脉鞘内缘穿刺颈椎间盘，详细路径为皮肤皮下脂肪颈动脉鞘内缘颈前筋膜纤维环间盘内