医院感染管理质量控制评价内容及考核标准（各临床科室）.doc

医院感染管理质量控制评价内容及考核标准（各临床科室） 医院感染管理质量控制评价内容及考核标准各临床科室项目评价内容标准分扣分原因得分一医院感染管理制度科室有医院感染管理监测小组，制定各项工作制度并认真落实，按规定报告医院感染病例，无迟报漏报,填写医院感染病例登记表项目要齐全。 医院感染病例登记本项目填写及时准确。 10一项不符扣2分，登记项目不全或不准确扣0.5分二环境要求各室布局合理，分区明确，标志清楚。 病房环境整洁无污迹，空气新鲜无异味。 患者安置以感染与非感染病人分开为原则，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 治疗室、处置（换药）室等清洁整齐，各室每日紫外线照射消毒有累计记录，有擦拭制度，现场检查无灰尘，紫外线灯管强度每半年监测一次并记录，每月做空气培养一次。 10一项不符扣1分，紫外线累计时间错误扣1分，紫外线有尘影响消毒效果扣2分三职业防护工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。 防护适当，衣帽整洁，正确洗手，手卫生符合要求。 10一项不符扣1分，1人洗手方法不正确扣2分四抗生素使用制度严格执行抗菌药物的管理规定，合理使用抗菌药物。 护士配合医师做好各种标本的留取和送检工作，病原体检测与药敏试验送检不低于治疗用药的50，参照每季耐药性分析报告用药，护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，及时报告输液、输血反应。 10一项不符扣0.5分，违反抗菌素使用原则的扣1分五一次性用品的管理一次性无菌医疗用品必须由采购部门统一采购，三证齐全。 使用科室不得自行购入和试用。 使用前检查小包装有无破损、失效和产品有无不洁等质量和安全性问题。 使用中若发现热源反应、感染或其他异常情况立即停止使用，及时留取标本送检，按规定详细记录，同时向采购部门、药剂科、院感染管理委员会报告并采取有效措10一项不符扣1分施。 六消毒隔离制度 1、严格执行无菌操作规程。 无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求，无菌物品有指示卡、包布清洁，存放柜每日清洁。 出洗前的无菌包布需把斑马去掉。 使用中消毒液浓度符合标准，按要求监测有记录。 生物学监测达标。 各种管道的使用与管理得当。 血压计、体温计等护理用品有清洁消毒制度。 病人被服保持清洁，污染后及时更换，按要求时间换洗。 不在病房走廊清点被服。 病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒。 20一项不符扣1分，违反操作规程及监测不达标的扣2分，违反操作规程造成严重后果的扣5分 2、启开的液体必须注明时间，注射液体2小时、溶酶24小时、安尔碘使用7天不得使用。 无菌包、无菌槽有开启日期、时间，24小时不得使用。 无菌干燥罐4小时更换，有标识。 注射、抽血一人一针一巾一带。 治疗车物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进行治疗时车上配有快速手消毒剂每操作一人洗手或用快速手消毒剂消毒。 污染物品按规定清洗、消毒等处理前不应返回治疗室。 10一项不符扣1分，无菌物品有过期现象扣2分，使用过期无菌物品不得分七医疗废物的处理使用后的一次性无菌医疗用品必须按要求进行无害化处理，锐器放入防渗漏的容器内交卫生员送无害化处理，有交接记录，禁止重复使用和回流市场。 垃圾分类应按医疗废物管理条例规定进行分类。 10一项不符扣1分，医疗废物有回流现场扣5分，医疗废物由于管理不善造成医院感染爆发不得分八对卫生员的要求地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干。 拖地和抹床头柜的消毒液浓度达到要求，垃圾按要求正确分类处置。 病人出院应对床单位进行终末消毒处理。 10一项不符扣1分，消毒液浓度不符合要求扣3分实际得分被检科室人员签名检查者签名检查时间医院感染管理质量控制评价内容及考核标准各临床科室考核项目考核标准标准分落实情况得分 一、医院感染管理组织及规章制度（10分） 1、有科室医院感染管理小组 32、参加医院感染会议 23、有规章制度，并按规定落实，严格、正确执行无菌操作原则及洗手程序5 二、医院感染培训（5分） 1、医务人员参加医院感染培训 22、每季度参加医院感染管理组织会议 13、参加全院考试，一次/年2 三、医院感染监测（15分） 1、医院感染病例24h内上报 32、填报医院感染病例登记表 33、有医院感染病例登记本，感染病例及时登记 24、填写病历首页医院感染相关项目 25、完善各项相关检查，感染病例送检率50% 26、医院感染漏报率10%3 四、抗菌药使用情况（5分） 1、有临床用药制度，并按规定落实 12、有使用指征 13、根据药敏结果用药，提高送检率 14、病历中写明给药剂量、途径 15、抗生素使用率50%1 五、消毒效果监测（15分） 1、空气监测合格 22、物体表面监测合格 23、医务人员手监测合格 14、使用中的消毒剂微生物监测合格 25、紫外线灯有监测，1次/半年，资料保存3年 26、紫外线灯照射或空气消毒机消毒有登记 27、使用中消毒剂监测（消毒剂浓度试纸），1次/日，并有记录 28、消毒剂在有效期内使用 19、消毒药不得与口服、注射、静点药放在一起1 六、一次性医疗卫生用品（10分） 1、在有效期内使用 22、包装完好无破损，标识清楚 23、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm 24、注射器、输液器使用后直接投入双层黄色包装袋内 15、输液器针头、注射器针头直接投入利器盒 16、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h2 七、无菌物品使用情况（10分） 1、在有效期内使用，无菌包开包后应注明开包时间，并在24h内使用 32、包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶布）、灭菌日期 23、单独存放，距离地面20cm，距离墙壁5cm 34、无菌操作前，按规定要求洗手，穿脱隔离衣，严格按照无菌操作规程操作2 八、消毒隔离执行情况（25分） 1、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确 12、注射、静点用皮肤消毒剂标明开启时间，开启后72h内使用 23、治疗室外污染治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区 24、无菌镊子罐（干罐）4h更换1次 15、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂 16、病床应湿式清扫，一床一套（巾） 17、病室床头柜应一桌一抹布，使用后消毒 18、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染时，应及时更换 29、病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒 110、医疗废物和生活废物分类收集 111、损伤性医疗废物置利器盒，其他医疗废物置双层黄色包装袋 112、包装袋（盒）外面有警示标识和产生科室、日期 113、建立医疗废物登记制度，资料保留3年 214、连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存 215、不同病种，分别收容 116、墩布分区使用，标记明确 117、墩布定期消毒，悬挂晾干 118、诊疗护理患者之间用流动水洗手或用快速手消毒剂进行手的消毒 119、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐2 九、药品管理（5分） 1、在有效期内使用 22、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm 13、抽出的药液、静脉输入用无菌液必须注明开启时间，超出2h后不得使用 14、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药超过24h不得使用，尽量用小包装1合计得分科室人员签名检查者签名检查日期医院感染管理质量控制评价内容及考核标准各临床科室科室外二科检查日期得分检查项目考核内容扣分内容扣分一般要求（10分）1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。 2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。 3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。 院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。 各种登记本齐全，记录及时、准确。 消毒隔离（30分）1.严格执行消毒隔离制度，每天对治疗室、换药室、抢救室、妇检室、病房的空气，各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。 2.进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。 3.严格执行无菌技术操作规程，进行无菌操作前后清洁或消毒双手。 诊疗操作中严格做好个人防护，对传染病及特殊感染患者采取有效的隔离防护措施。 4.消毒物品在有效期内使用。 碘酒、酒精应密闭保存。 开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期7天。 抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。 启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 5.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 治疗车应配有快速手消毒剂。 6.各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时送供应室清洗、消毒，干燥保存。 消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。 换下的床单、被套、枕套放入污物车，不得丢在地上。 7.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。 8.病人出院、转科或死亡后，及时对床单元进行彻底消毒处理。 9.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。 卫生用具要分区使用，有标识。 医院感染监测（20分）1.住院病案首页与医院感染个案登记表无缺漏，项目各项填写完整。 2.医院感染发生率8。 3.医院感染漏报率10。 4.感染病人临床标本送检率50。 5.按要求做好消毒灭菌效果监测，合格率95%。 6.无菌手术切口感染率0.5。 7.散发院感病例应于24小时上报。 医疗废物管理（20分）1.医疗废物与生活垃圾分开放置