规范化疼痛治疗及麻醉药品药临床应用HJH

麻醉性镇痛药临床合理应用 规范化疼痛治疗,尤溪县医院医务科 黄俊辉,2,提 纲,癌痛概述“三阶梯”止痛原则20年回顾麻醉性镇痛药临床使用存在的误区规范化疼痛治疗麻醉性镇药处方的开具关于“三阶梯”止痛的思考,3,一、癌痛的概述,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,（一）癌痛的现状,（二）镇痛治疗的重要性,疼痛影响患者的情绪，睡眠，工作能力，社会活动能力以及生活的质量疼痛增加患者的痛苦降低患者对疾病的耐受能力疼痛增加患者的卧床时间及感染肺炎的机会控制疼痛不但能解除患者的痛苦而且能缩短患者的住院时间,（三） 癌痛治疗方法,癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗 麻醉性镇痛药、非甾体类消炎镇痛药等非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,6,放疗,化疗,麻醉,癌症疼痛,介入治疗,手术,麻醉性镇痛药,（三） 癌痛治疗方法,（四） 麻醉性镇痛药的概念,麻醉性镇痛药：特指具有药物依赖性而要实施特殊管理的麻醉药品。主要是指阿片类药物及其衍生物。属药政管理范畴的概念。 麻醉性镇痛药这一概念区别于日常所说的麻醉药或麻醉剂。麻醉药或麻醉剂：是指具有麻醉作用的药物，但不一定具有药物依赖性，包括全身麻醉药和局部麻醉药。这属药理学范畴的概念。,8,（五）现阶段阻碍镇痛治疗的因素,医务人员对疼痛认识不足 1、害怕成瘾 2、害怕副作用，尤其呼吸抑制 3、疼痛及剂量滴定评估能力不够，应用量不足 4、传统观念及对新治疗理念认识不足 5、行政约束，镇痛药限量患者对疼痛治疗的误解 1、害怕成瘾 2、害怕副作用，尤其呼吸抑制 3、害怕影响医生对癌症的治疗 4、对吗啡类药物的认识不足，总想留到“最后”应用,9,二、 WHO“三阶梯” 止痛原则,（一）WHO三阶梯”止痛的制定背景,资源贫乏的国家多数病人就诊时其癌症已处于晚期晚期癌症患者已不能从预防和治愈性治疗手段中获益疼痛是其最常见的伴随症状疼痛往往很剧烈严重影响患者的生活质量,WHO：每个国家的癌症控制工程都须包含姑息治疗服务，所有晚期癌症病人都要得到止痛,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,对癌症患者疼痛的认识不统一疼痛的影响因素复杂对吗啡成瘾性的担心镇痛药物选择复杂缺乏统一的、合理用药的指导原则对阿片类（吗啡）镇痛药物的政策限制,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,（一）WHO“三阶梯”止痛的制定背景,12,（二） WHO三阶梯止痛原则来历,1980年1982年1986年1990年,WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,2007年1月25日 中华人民共和国卫生部卫医发 200738号 麻醉药品临床应用指导原则,13,13,定义：疼痛是由现实或潜在的组织损 伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验体会：治疗疼痛，感觉与情感并重,国际疼痛学会（IASP）,（二） WHO三阶梯止痛原则来历,14,14,1999：国际疼痛学会(IASP)提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”,2000： WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为“第5大生命体征”,2007：中国建立“疼痛科”,（二） WHO三阶梯止痛原则来历,（三）三阶梯止痛方案,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,三阶梯止痛的基本原则,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,奥施康定 美施康定符合“规范化治疗”需要,18,口服给药,口服是人类摄入物质的最佳途径- 简单、经济、易于接受口服给药，可以最大程度避免 药物毒性和药物依赖- 更易于控制和更有自主性口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方便;患者依从性好不易成瘾及产生耐药，因避免过高的血药浓度 。,注射剂静脉给药会使血药浓度突然升高，容易出现欣快感，易导致精神依赖性 。,19,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,20,个体化给药,对麻醉性镇痛药的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，但剂量应根据疼痛评估结果选择剂量，总体上宜从小剂量开始逐渐增量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,1998年国家药监局（SAD）160号文件关于癌症病人使用吗啡极量的通知，文件指出：“癌症病人使用吗啡不受吗啡极量的限制”。,21,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,22,（四）“三阶梯”止痛的主导思想,足量、充分镇痛强调止痛药是大多数癌症病人止痛的关键正确认识阿片类药物在疼痛治疗中的作用强调强阿片药是多数病人止痛不可缺少的药物,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,23,止痛“三阶梯”策略的作用,对疼痛强度进行充分评估指导合理应用止痛药减少临床疼痛治疗中的差异提高临床决策的质量在普及教育，促进强阿片药为主的药物应用方面起到重要作用。,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,24,三、麻醉性镇痛药临床使用过程中存在的误区,摘自特殊管理药品管理和临床合理应用,25,误区一：阿片类药物比非阿片类药物安全,事实上，对于需要长期接受镇痛药物治疗的患者，使用阿片类药物更安全有效。如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。相比之下，非甾体抗炎药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。 因此，阿片类药物比非阿片类药物安全。,26,误区二：麻醉药品宜在疼痛剧烈时使用,临床实践证明，对于疼痛患者，及时、按时使用镇痛药才更安全有效，而且所需要的镇痛强度和剂量也最低。如果等到疼痛剧烈时才使用镇痛药 ，患者就会遭受更多疼痛折磨。另外，长期疼痛还会引起一系列病理生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此，不宜等到疼痛剧烈时才使用镇痛药，而应及早给予镇痛治疗。,27,误区三：阿片类药出现呕吐、镇静等 不良反应，就应及时停用,临床实践证明，阿片类药的不良反应除便秘外，大多数是暂时性的或可耐受的。阿片类药导致呕吐、镇静等不良反应，一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。 因此，一旦不良反应出现就立即停止使用阿片类药的做法不可取。对阿片类药导致的不良反应进行积极的预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。,28,误区四：只有终末期癌症患者 才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药,临床实践证明，阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存在较大的个体差异，而且，阿片类镇痛药无封顶效应，剂量的确定应视患者个体化而定，所谓最佳剂量应该为达到镇痛与不良反应耐受之间的平衡，对于非癌痛患者也是如此。,29,误区五：长期使用阿片类镇痛药物 不可避免会成瘾，阿片类药物 如果广泛使用必然造成滥用。,临床实践中，长期使用阿片类药为癌症患者进行镇痛治疗，尤其是采取口服或透皮方式给药，发生“成瘾”（精神依赖性)的危险性极微。WHO自1992年发布癌症三阶梯镇痛指导原则以来，全球吗啡医疗消耗量呈上升趋势。20世纪80年代全球吗啡医疗消耗量约2.2 吨，而进入90年代全球吗啡医疗消耗量约22 吨。然而，在全球阿片类药物消耗量明显增加的同时，并未增加阿片类药物滥用的危险。 只要合理用药，科学管理，阿片类药物较为安全有效,30,误区六：能使疼痛部分缓解即可,临床上，对癌症患者的疼痛进行镇痛治疗的目的是消除疼痛 ，提高癌症患者的生活质量。让癌症患者在无痛状况下睡眠 ，是对癌症患者镇痛治疗的最低标准。理想的镇痛治疗效果是让癌症患者在不痛的情况下休息、活动、工作。绝不能满足于癌症患者疼痛部分缓解，应该追求疼痛的完全消除。,31,误区七：用哌替啶镇痛治疗最安全、有效,现在不提倡将哌替啶用于癌症镇痛治疗，WHO也未将哌替啶列为癌症镇痛治疗药物。理由是：1.哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的 1/10 1/8。2.哌替啶镇痛持续时间仅为吗啡的 1/2 2/3。 3.哌替啶的代谢物为去甲哌替啶，对中枢神经系统及肾脏有毒性作用，该药半衰期长达318小时。4.哌替啶口服生物利用度差。5.由于哌替啶口服生物利用度差，多采用肌肉注射给药，而肌肉注射本身会导致疼痛。,？,32,误区八：阿片类药一旦使用就无法停药,在医疗实践中，只要癌症患者疼痛病因得到控制、疼痛消除，随时可以停用阿片类镇痛药。当吗啡日用量为30mg60mg时，突然停药一般不会发生意外。对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药也不会发生意外。逐渐减量停药的具体做法为：在最初的两天内减量25%50%，然后每两天减量25%，直至日用量为30mg60mg时停药。在逐渐减量过程中，应观察癌症患者有无疼痛症状出现。若出现疼痛症状且评分大于4，减量要更加缓慢，避免因停药太快出现疼痛症状及戒断症状。,33,误区九：阿片类药不能用于肺癌患者,临床实践证明，阿片类药物能安全有效地用于肺癌患者疼痛的治疗。认为阿片类药不能用于肺癌患者疼痛治疗的原因在于阿片类药具有呼吸抑制的副作用。实际上，肺部疾病引起的呼吸困难是外周性病变即肺部病变所致，而阿片类药引起的呼吸抑制是对呼吸中枢抑制的副作用所致。阿片类药本身不加重肺部病变。同时，阿片类药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在用药过量时或肾功能不全导致药物蓄积时。 因此，肺癌患者使用阿片类药镇痛，出现呼吸抑制的副作用很少，可以安全使用。,34,误区十：阿片类药用于癌症患者就是安乐死,对癌痛患者使用阿片类药进行镇痛治疗，不是让癌症患者安乐死。根据癌症疼痛患者的疼痛程度、癌症患者身体对阿片类药的耐受情况及国家对阿片类药的管理规定使用阿片类药进行镇痛治疗，不仅能消除疼痛，而且能降低因剧烈疼痛导致死亡的危险，延长癌症患者的生命。据调查，身体的疼痛与癌症患者的死亡有关。癌痛患者积极使用阿片类药进行镇痛治疗，可降低因疼痛导致的死亡率，延长患者的生命。 因此，癌症患者使用阿片类药进行镇痛治疗是让癌症患者安乐死的说法，是没有依据的，也是不科学的。,四、规范化疼痛治疗,摘自：中华人民共和国卫生部卫医发 200738号 麻醉药品临床应用指导原则,36,（一）规范化疼痛治疗的含义,就是要按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛处理,37,（二）规范化疼痛治疗的四个要素,疼痛的评估和再评估基础确定初始剂量和剂量滴定关键不良反应的预防和处理保证法规的统一和执行 保障,38,（三）疼痛的评估,39,常用的疼痛评估方法,数字分级法（NRS）目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）,注意：疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。,40,评估疼痛程度的分级法(1),数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,判定：0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,评估疼痛程度的分级法(2),目测模拟法（VAS） 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛,让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,42,评估疼痛程度的分级法(3),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法(4),脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微 轻度 中度 重度 剧痛 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛,44,（四）规范化疼痛治疗的具体实施,WHO 三阶梯止痛方案,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,46,遵循三阶梯止痛治疗原则,口服给药按时给药按阶梯给药剂量个体化注意具体细节,47,吗啡,口服生物利用度为低代谢物M6G能与鸦片受体结合，影响疗效。半衰期短，仅3-4小时代谢物需经肾脏排泄。在肾功不好时需减量，减少给药次数，影响疗效。因此：临床常用生物利用度高、副作用小、便于剂量控制的长效吗啡,第五代硫酸吗啡 Contion控释技术,十二小时的口服强效麻醉镇痛药,美施康定,1.临床药物有三个规格 10mg美施康定是中度疼痛给药及剂量滴定 30mg美施康定是重度疼痛给药及剂量滴定 现在还有：60mg美施康定2.确定初始剂量后每12小时一次： 根据疼痛程度、年龄和服镇痛药史决定 一般从10mg-30mg开始3.剂量滴定：遵循TIME原则,49,奥施康定长效和速效的理想结合,羟考酮控释片：38%即释羟考酮+62%控释羟考酮速效+长效：1小时内快速起效，12小时持续强效剂量滴定方便，2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制通过剂量转换或联合用药帮助患者获得最佳镇痛疗效血药浓度平稳，不良反应少，常用剂量是10mg或20mg从中度疼痛治疗开始，自始至终无需换药。,5mg 10mg 20mg 40mg,50,控制疼痛的标准-1(3-3标准),数字评估法的疼痛强度3分或达到0分 24小时疼痛危象次数 3次,24小时内需要解救药物次数 3次吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天,51,控制疼痛的标准-2,睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛最终做到最佳药物剂量、最低不良反应、达到最好的镇痛作用三者之间的平衡。,52,规范化疼痛处理注意事项,科学地评估疼痛是控制疼痛的前提初始剂量滴定保证不用过量药物，并可增加患者耐受性要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整重视对心理及精神问题的处理医生应视姑息治疗为己任要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济因素的影响,53,（五）阿片类药物引起的不良反应的对策及方法,54,基本原则,首先，分清引起不良反应的原因：是来自于阿片类药物引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用存在其它合并症，应该进行积极处理确定是阿片类药物引起的不良反应，常见的应对策略有四个步骤。,55,阿片类药物引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：,1.降低阿片类药物剂量（如：奥施康定或美施康定的剂量）奥施康定有5mg.10mg.20mg.40mg。美施康定有10mg.30mg规格。2.针对不良反应进行对症治疗 除便秘外，其它不良反应一般七天内可自行缓解或耐受。 3.不良反应首先要强调预防。 4.对症处理是目前临床最简单，最有效的方法。,对症处理1：便秘,NCCN指南强调预防的重要性 预防措施预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,57,对症处理1：便秘,预防：多食含纤维素和润肠的食物。用药同时给予缓泻药：大黄，番泻叶3-6g/次。三天内未排便就必须给予积极治疗。治疗：胃肠动力剂：西沙比利5-10mg tid，润滑性通便剂：液体石蜡10-20ml bid，渗透性通便剂：硫酸镁30-60ml qd。必要时灌肠。必要时换药。,58,对症处理2：恶心呕吐,预防：偏酸性水果、硬糖、蜜饯可缓解症状出现。治疗：轻度：胃肠动力剂：西沙比利5-10mg tid。中度：多巴胺受体拮抗剂：胃复安10-20mg im bid。重度：5-羟色胺受体拮抗剂：格拉司琼3mg ivgtt qd-bid。必要时换药。,59,对症处理3：眩晕,预防：初次用药从低剂量起用。避免浓烈、辛辣、异味饮食。治疗：抗焦虑镇静剂：地西泮2.5-5mg tid。或配合抗组织胺类剂：苯海拉明25-50mg tid。必要时换药。,对症处理4：尿潴留,预防：用药初期24小时内定时排尿，避免膀胱过度充盈。治疗：膀胱热敷或膀胱按摩法帮助排尿。必要时导尿。必要时换药。,对症处理5：皮肤瘙痒,预防：避免辛辣食物，选择质软内衣，不用强碱肥皂洗澡。治疗：抗组织胺类剂：苯海拉明25-50mg tid或异丙嗪12.5-25mg tid。激素剂：地塞米松0.75-1.5mg tid。必要时换药。,对症处理6：嗜睡及过度镇静,预防：减低用药剂量。给予绿茶或咖啡口服。治疗：中枢兴奋剂：咖啡因100-200mg q6h或哌醋甲酯5-10mg bid。必要时换药。,对症处理7：躯体和精神依赖,临床表现：停用阿片类药物后，患者出现寒战、出汗、恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等症状。又称戒断症状。治疗：逐渐减量法：即先减量30，两天后再减量25，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量时，再服用两天后，即可停药。,对症处理8：阿片过量和中毒,临床表现：呼吸抑制（R 8次/分），针尖样瞳孔，紫绀，嗜睡乃至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状。严重时心动过缓，呼吸暂停，血压下降，直至死亡。治疗：停阿片类药，给氧，呼吸兴奋剂。纳洛酮0.4-0.8mg im或iv，每2-3分钟可重复。或者纳洛酮2mg NS500ml，ivgtt。一旦呼吸状态稳定即可减少或停用。,对症处理9：精神错乱及中枢神经毒性反应,临床表现：战栗感、震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫大发作等症状。治疗：停阿片类药。 使用丁酰苯类抗精神病剂：氟哌啶醇0.5-2mg，q4-6h或者2-5mg im q8h。,66,五、麻醉性镇痛药处方的开具,依据：当前我国与麻醉药品、精神药品相关的卫生法律法规、部门规章、规范,中华人民共和国执业医师法1999中华人民共和国药品管理法2001中华人民共和国药品管理法实施条例2002中华人民共和国麻醉药品和精神药品管理条例2005中华人民共和国医师执业注册暂行办法 1999中华人民共和国处方管理办法2007中华人民共和国麻醉药品临床应用指导原则2007中华人民共和国精神药品临床应用指导原则2007,67,（一）处方前的准备,医师 1、处方医师资质：需具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格。 2、医师亲自诊查患者并作出诊断。如具使用麻醉药品或第一类精神药品的指征，应建立病历，进行疼痛评估，制定合理的疼痛处理方案；同时签署麻醉药品或第一类精神药品知情同意书。 3、查验患者身份证明（身份证/户籍簿）及其复印件，在病案中留存复印件及患者确切的联络方式，签署知情同意书，并在病案中留存。患者1、如实提供病史；2、提供并复印身份证明（身份证/户籍簿）3、签署知情同意书,68,处方医师资质审核,2005年国务院令第442号中华人民共和国麻醉药品和精神药品管理条例第三十八条执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。2006年卫生部第53号令处方管理办法第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。,69,（二）处方要点,麻醉性镇压痛药以及第一类精神药品处方的格式统一采用红纸黑字处方，亦应符合普通处方的要求，但要求更加严格：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；尤应认真填写患者及其代理人的身份证号码。每张处方限于一名患者的用药。 每张处方仅限于一种麻醉药品及第一精神药品，以便于药房管理麻醉药品及第一精神药品处方。药物名称应用通用名，禁止用商品名。医师签名应签全名，字迹清晰可辩，并与签名留样的式样相一致。,1、处方的格式,70,（二）处方要点,2、处方的时限,中华人民共和国卫生部令 200753号 处方管理办法第二十三条 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,71,（二）处方要点,2、处方时限,中华人民共和国卫生部令 200753号 处方管理办法第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。注意：此类处方必须在医疗机构内办理相关手续并建立档案后方可开具、核发！ 第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。,72,（二）处方要点,2、处方时限,中华人民共和国卫生部令 200753号 处方管理办法第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。,73,（二）处方要点,2、处方剂量,卫生部卫医发200738号 麻醉药品临床应用指导原则 由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量。,1998年国家药监局（SAD）160号文件关于癌症病人使用吗啡极量的通知，文件指出：“癌症病人使用吗啡不受吗啡极量的限制”。,注意：阿片类镇痛药如吗啡的使用可以无极量限制；但每张处方不是绝对没有限制，仍有时限的限制！,处方前应详细阅读：药物说明书盐酸吗啡注射液说明书、美施康定说明书,74,（二）处方要点,卫生部卫医发200738号 麻醉药品临床应用指导原则个体化原则：根据疼痛程度的评估选择麻醉性镇痛药的首次剂量，但剂量宜从小剂量开始逐渐增量。当用量超过常用量甚或极量时应请示上级医师或请会诊，并建议住院诊治，利于病情观察，防范副作用。 应该指出：阿片类药物的作用无“天花板”效应。剂量滴定TIME原则： 在疼痛治疗过程中应根据疼痛缓解与否调整剂量，剂量的增或减均应缓慢，每次剂量增加2550%；如是麻醉性镇痛药控释剂则不增加给药次数，仍是每12小时给药一次。突发性疼痛的处理： 患者在规范使用麻醉性镇痛药过程中，如正在服用美施康定10mg q12h，又诉突发疼痛加剧，此时的处理，可临时加用即时麻醉性镇痛药，如吗啡即时片或注射剂，剂量为美施康定12小时剂量的1/41/3 密切观察病情，警防药物不良反应 注意鉴别阿片类药物的耐受性、躯体依赖性及阿片类药物滥用导致的精神依赖性。,2、处方剂量,75,剂量滴定原则 -TIME原则,例：突发性疼痛的处理,第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,77,TIME原则：剂量个体化，成功控制癌痛个案,患者，男性，65岁，膀胱癌广泛骨转移最终增加剂量幅度达1650%，满意控制癌痛,美施康定最终增加剂量幅度达1650%，720mg/天，满意控制癌痛,78,（二）处方要点,临床上 ，医务人员严格依据癌症三阶梯止痛原则对癌症疼痛患者广泛使用阿片类药，不会导致阿片类药的滥用。不能把医疗上阿片类药的广泛使用与阿片类药的滥用混为一谈。否则，阿片类药物作用就难以发挥，癌症疼痛患者的生活质量也难以提高。少数癌症患者镇痛治疗需要高剂量。药理实验提示：阿片类镇痛药，只要疼痛加剧，就可增加阿片类药物的用量，提高镇痛治疗的效果，即无“天花板”效应。对于任何重度疼痛的患者，无论癌症临床分期早晚、预计生存时间长短，只要镇痛治疗需要，都应及时使用最大耐受量的阿片类镇痛药，而不能仅对即将死亡的晚期癌症患者使用最大耐受量。,2、处方剂量,79,（二）处方