机械通气的临床应用陈艳

机械通气的临床应用,陈 艳,解放军第四五四医院心胸泌尿外科,机械通气的治疗作用,1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换3.减少呼吸肌的作功4.肺内雾化吸入治疗5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭6.预防性治疗,机械通气的指征,采用机械通气的不同疾病情况：1. 上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭；2. 由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘等所致的呼吸衰竭；3. 由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿等所致的中枢性呼吸衰竭；4. COPD所致的急性呼吸衰竭恶化时；5. 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭；6. 重大外科手术后为预防术后呼吸功能紊乱也需短暂使用呼吸机。,成人应用机械通气的呼吸生理指标：,1.自主呼吸频率大于正常的 3 倍或小于 1/3者；2.自主潮气量小于正常 1/3者；3.生理无效腔潮气量60% 者；4.肺活量1015ml/kg；5.PaCO250mmHg（COPD除外），且有继续升高趋势，或出现精神症状者；,机械通气的指征,成人应用机械通气的呼吸生理指标：,6.PaO2正常值1/3；7.P(A-a)O250mmHg(FiO20.21，吸空气)者；8.P(A-a)O2300mmHg(FiO21.0，吸纯氧)者；9.最大吸气压力25cmH2O者 (闭合气路，努力吸气时的气道负压)；10.肺内分流 (Qs/Qt)15%者。 注： P(A-a)O2为肺泡-动脉氧分压,机械通气的指征,机械通气的禁忌证,1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭2.低血容量性休克3.伴有肺大泡和肺囊肿的呼吸衰竭4.气胸和纵隔气肿5.气管食管瘘6.心肌梗塞继发的呼吸衰竭,医用呼吸装置的分类,机械呼吸机的功能组成,类型,1.按应用的类型分类： 控制性机械通气（CMV）；辅助性机械通气（AMV）2.按使用的途径分类： 胸内或气道内加压型；胸外型。3.按吸、呼的切换方式分类： 定压型；定容型；定时型；流速切换型；多功能型。4.按有否同步装置分类： 同步型；非同步型。,工作方式,1.间隙正压通气（IPPV）2.间隙正、负压通气（IPNPV）3.同步间隙正压通气（SIPPV）控制通气优点：保证通气效果，缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗，允许实施强制特殊通气，监测缺点：人机对抗，通气不足或过度，镇静剂和肌松剂的副作用，呼吸肌依赖,4.辅助通气方式（AV）优点：允许患者与机器同步，易于调整参数，减少镇静和肌松剂，预防呼吸肌萎缩，有利于撤机缺点：触发灵敏度设置，自主呼吸不稳定时通气不足 辅助-控制通气方式（A/CV）优点：允许患者建立起自己的自发呼吸频率，同时在自主呼吸抑制或暂停时，保证必要的通气量，减少镇静和肌松剂缺点：通气量设置不当，导致通气过度或不足,5.叹息（Sigh）：潮气量的不同倍数优点：保证所有肺泡充分扩张缺点：气压伤，血流动力学影响6.吸气末屏气（end-inspiratory pause）：吸气末呼气装置延迟开放一定时间优点：有利气体交换，有利雾化吸入药物，监测肺功能指标缺点：增加平均气道压,7.间歇指令通气（IMV） 单纯IMV；同步IMV（SIMV）缺点：自主呼吸突然停止时可能发生通气不足或缺氧；可增加呼吸功消耗，若使用不当，会导致呼吸肌疲劳,8.指令分钟通气（MMV）(1)原理(2)优点：确保病人的每分钟通气量,9.呼吸末正压（PEEP）,(1)概念：指在吸气相产生正压，将气体压入肺内；在呼气末，气道压力并不降为零，而保持在一定的正压水平。(2)主要作用：使呼吸末小气道开放，有利于二氧化碳排出；防止肺泡萎，增加功能残气量，改善氧合；增加肺顺应性，减少呼吸功；减少肺泡内液体的渗出(3)主要适应证：低氧血症；肺炎、肺水肿；大手术后预防、治疗肺不张；COPD患者(4)不利影响：低血压；气胸(5)禁忌证：严重循环功能衰竭；低血容量；肺气肿；气胸和支气管胸膜瘘等,10.持续气道正压（CPAP）通气,(1)概念：自主呼吸状态下的呼气末正压(2)功能(3)临床应用：病人有自主呼吸,11.双水平气道正压（BiPAP）通气特点和用途：在自主呼吸和控制呼吸时均可应用；临床用途较广，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式,12.压力支持通气（PSV）,(1)概念：在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，增加病人的吸气深度和吸入气量。(2)特点：这种压力支持可以自行设置和任意调节的。(3)临床用途：克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，得到较充足的潮气量。(4)不足：潮气量不稳定,13.容积（量）支持通气（VSV）(1)概念:基本模式为PSV，自动调节压力支持水平，以达到设定的潮气量(2)特点：防止通气不足或过度(3)临床用途：撤机(4)不足：要求自主呼吸稳定，否则潮气量不稳定,14.压力调节容量控制通气（PRVCV）(1)概念：以压力转换方式通气，压力转换和容量控制结合，每次自动调整吸气压水平（通常为计算值的75%）(2)特点：降低吸气峰压(3)临床用途：COPD、ARDS、Asthma(4)不足：潮气量不稳定,15.反比通气（IRV）(1)概念：吸气呼气时间，即吸/呼比1(2)特点：吸/呼比14：1，有利于气体交换，防止肺泡萎陷(3)临床用途：ARDS，哮喘(4)不足：潮气量不稳定，不耐受，气压伤，血流动力学影响,16.压力释放通气（PRV）(1)气道压力释放通气（APRV）：周期性释放PEEP，提供部分通气支持(2)间歇指令压力释放通气（IMPRV）:与自主呼吸同步，在呼气相释放适应证：急性呼衰自主呼吸较强者，气道压力较高者,17.成比例辅助通气（PAV）(1)概念：按患者瞬间吸气努力的大小成比例地提供压力支持的同步辅助通气模式，通常为1：1的放大模式，即放大1倍(2)优点：感觉舒适，自我控制(3)缺点：必须有自主呼吸，可出现压力失控(4)适应证：撤机,18.高频通气（HFV）,1.定义和分类：高频正压通气（HFPPV）；高频喷射通气（HFJV）；双向HFJV；高频震荡通气（HFOV）。 2.应用： 高频正压通气：用于上呼吸道的内镜检查。 高频喷射通气：用于麻醉、手术等高频震荡通气：用于婴幼儿呼衰。 3.主要问题,机械通气对生理的影响,(一)对呼吸生理的影响1.对呼吸压力的影响:正压2.对肺容积的影响:增大3.对肺泡通气的影响:改善4.对肺内气体分布的影响:分布不均5.对通气血流比率的影响:双向6.对弥散功能的影响:增大7.对呼吸动力的影响:复杂8.对呼吸中枢的影响:大潮气量时自主呼吸抑制,(二)对心血管循环功能的影响1.对血流动力学的影响：静脉回流减少 2.对肺循环的影响：肺血流量减少 一般气道平均压在686Pa以上或PEEP 超过490Pa时，可引起血流动力学变化。肺顺应性越高，正压通气对循环的影响越大。,(三)对其他脏器功能的影响1.对脑血流和颅内压的影响：颅内压升高，过度通气，引起脑供血不足，轻者产生头痛，重者诱发意识障碍。2.对肾血流和肾功能的影响：ADH分泌增多3.对肝脏的影响：肝血流减少4.对消化系统的影响：功能损害， 胃肠胀气，影响食物吸收,呼吸机与病人的联接方式,1.接口和鼻夹2.紧闭面罩3.喉罩4.经口气管插管(1)适应证(2)方法分类和选择(表3)(3)优点(4)缺点,经口气管插管的方法分类和适应证,5.经鼻腔气管插管(1)适应证(2)方法：明插，盲插；(3)优点：易于固定，维持时间长；(4)缺点：操作难，导管小，吸痰难等。6.气管切开插管(1)适应证：长期机械通气(2)优点：维持时间长，固定好，清除分泌物 容易。,呼吸机的一般调节原则,围绕下列目标来进行：维持有效的肺泡通气；改善V/Q及氧合；尽量减少副作用。 1.吸氧浓度的调节：通常为40%-70%，根据病人PaO2调节，一般 70%安全,应用100%的FiO2不超过1小时。 2.呼吸频率、潮气量、分钟通气量的调节 呼吸频率：正常为16-24次/分,潮气量：正常人TV水平是8-15ml/kg一般均将TV按10ml/kg水平设置。 每分钟通气量：需设置的MV值=假设设置的TV值（ 10ml/kg ）*所设置的呼吸频率（次/min） 3.吸呼比的调节：正常周期，吸气时间为0.8-1.2秒,1:E为1:1.5-2 4.吸气压力的调节：临床上常用潮气量来控制吸气压力水平。,呼吸机治疗期间的监测,1.常规经验监测： 应观察胸廓的起伏、节律；胸部听诊呼吸音的变化；观察口唇、指端的颜色；观察甲床按压后的循环恢复时间；观察颈外静脉的怒张程度。2.呼吸功能监测: 呼吸频率 呼吸幅度 胸廓运动的对称性 发绀,3.血气分析,4.呼出气二氧化碳监测 5.无创伤脉博血氧饱和度监测 6.经皮氧及二氧化碳分压测定 7.血流动力学测定 动脉血压的检测。中心静脉压的检测:正常值为:510cmH2O。左房压的检测：正常值为：5-14mmHg等。,CVP与BP关系的临床意义,8.其他,呼吸机治疗的常见问题,1.机械通气与自主呼吸的协调(1)协调同步的意义(2)人机对抗或不协调的表现(3)生人机对抗的原因(4)处理：搞清原因，针对处理2.气道的湿化和温化 吸入气的温度一般控制在32-35度，对气管切开病人，可采取气管内滴注或定时注入生理盐水方法，250-300ml/日，也可根据病情加入抗生素。3.呼吸兴奋剂的使用,呼吸机治疗的并发症,1.与气管插管、气管切开有关的并发症(1)插管初期的并发症：损伤；循环系统扰乱。(2)导管存留期间的并发症：导管阻塞；导管误入一侧总支气管；导管脱出；呛咳；气管粘膜溃疡；皮下、纵隔气肿。,机械呼吸直接引起的并发症,1.通气不足 2.通气过度或呼吸性碱中毒 3.气压伤 4.低血压、休克、心输出量减少 5.心律不齐 6.胃肠充气膨胀 7.肺不张 8.深部静脉血栓形成 9.上消化道出血 10.水潴留,呼吸机的撤离,1.撤离呼吸机的指征(1)病人一般情况好转和稳定(2)呼吸功能明显改善(3)血气分析在一段时间内稳定(4)酸碱失衡得到纠正，水及电解质平衡(5)肾功能基本恢复(6)病人能够予以配合2.撤离呼吸机的生理指标(1)最大吸气压超过-20cmH2O,(2)肺活量1015ml/kg(3)自主潮气量 5ml/kg，深吸气量10ml/kg(4)第一秒用力呼出量10ml/kg(5)静息分钟通气量0.1L/kg，最大通气量大于2倍静息分钟通气量(6)FiO21.0时，P(A-a)O2300500mmHg(7)FiO21.0时，PaO2300mmHg(8)FiO20.4时，PaO260mmHg，PaCO250mmHg(9)肺内静-动脉分流率15%(10)无效腔潮气量0.550.6(11)肺顺应性25ml/cmH2O(12)肺动脉血氧分压40mmHg,撤离呼吸机的方法,1.直接撤机2.间断型管试验性撤机3.SIMV过渡撤机4.PSV过渡撤机5.SIMVPSV过渡撤机6.CPAP过渡撤机7.VS过渡撤机8.MMV过渡撤机9.人工手法辅助撤机,气管导管的拔除,1.气管拔管的指征：撤离呼吸机成功；病人咳嗽、吞咽反射恢复；咳嗽力量较大，能自行排痰；VT5ml/kg，f20次/min；检查无喉头水肿，上呼吸道通畅；下颌活动良好；胃内无较多的内容残留。2.拔管后即刻或延迟性并发症：喉痉挛；胃内容物返流误吸；咽痛；喉痛；喉或声门下水肿；喉溃疡；气管炎；气管狭窄；声带麻痹； 勺状软骨脱臼。,呼吸机治疗期间的护理,1.全面观察病人的情况2.气管插管的护理3.气管切开的护理4.呼吸机通气效果的观察(表4)5.掌握呼吸机常见报警的原因和处理6.心理护理和教育,气管插管的护理,1、气管插管的正确位置（1）确定位置：气管插管开口位置应在气管隆突上23cm。经X线胸片确定并调整气管插管的位置。（2）固定：在导管插入气管后，立即置入牙垫，用胶布及寸带牢固固定。（3）镇静剂的应用：使病人安静，易于耐受插管。,2、保持呼吸道的通畅（1）吸痰：常规23小时吸痰1次，若病人分泌物多，根据需要缩短吸痰时间。（2）气道湿化：防止分泌物黏稠及形成痰痂。（3）气管插管套囊应定时放气：每4小时放气30分钟。,3、气管插管的气管内吸痰（1）吸痰前向病人做好解释工作，备齐用物。（2）吸痰时严格按无菌要求操作。（3）吸痰时吸引负压0.4mPa。（4）吸痰前、中、后期都要用简易呼吸囊膨肺给氧。（5）使用一次性的吸痰管，防止交叉感染