医保农合管理知识培训

基本医疗保险、农村合作医疗管 理 知 识 培 训,武冈万康医院农合医保办,一、加强管理的必要性二、病人入出院流程图三、管理中的注意事项四、被考核的几个要素五、减少审扣基本措施,一、加强管理的必要性,（一）迎接全民医保时代的到来2000年实行职工医保；2003年实行农村合作医疗2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险2010年医改完成从制度设计到实际操作的全部过程，进入“深水区” 国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现全民医保缓解老百姓“看病贵”,（二）群众健康保障的需要 方便参保群众持卡就医，即时结算 以群众健康为中心，以群众满意为目标 “小病在社区、大病到医院、康复回社区”,（三）基金有限，需求无限 职工医保：个人缴费+单位缴费 城镇居民：个人年缴费 新 农 合 ：农民个人+地方财政+国家投入,二、病人入出院流程图,入院出院流程,住院病人持住院证到住院结算中心预交住院费，办理入院,病人到住院科室护理站交住院证、门诊病历，安排床位住院科室进行入院宣教,医保、农合病人住院三日内需办理审核手续,医保病人到结算中心押卡，更改身份,医保、农合病人特别提示：外伤和认定为工伤的病人要填写审批表；介入手术、大型材料要填写审批表出院5种资料包括：出院小结病情证明费用清单预交金收据医保、农合病人身份,管床医生在医保病人住院证上、农合病人介绍信上签 “人证相符”,医保病人到医保审核窗口验卡、登记身份；农合病人交介绍信、登记身份,出院当日病人带齐5种资料到结算中心办理结算，领取结算发票，离开医院,医生告知预出院、进行出院宣教,出院结算,住院治疗,入院,住院治疗,三、管理中的注意事项,注意事项,（一）住院3日内要求病人办理身份审核 如果病人有特殊原因，不能在3日内办理身份审核，请病人到我院医保审核处先进行备案，待资料备齐后再进行审核登记 否则病人出院时无法享受医保报销,注意事项,（二）住院证、介绍信上签“人证相符” 住院证：市医保（职工、居民） 竹山医保 （职工、居民） 介绍信：竹山农合；郧县医保、农合； 丹江医保、农合（身份核查表） 目的：防止出现冒名顶替住院,注意事项,（三）有第三方责任的外伤性疾病（打架、斗殴、酗酒、车祸等），要特别注意首诊记录 有第三方责任的意外伤害由患方全额自费，不予报销，不占用基金；管床医生在病程记录中应当详细写明患者受伤的原因，防止事后纠扯；院内外伤审核时，以患者门诊病历为依据; 工伤病人按工伤治疗要求严格管理,注意事项,（四）填写外伤审批表的重要性 1. 医保患者填写外伤审批表，经审核后，可按普通疾病进行报销；不填写，无法报销 2.农合患者填写外伤审批表，经审核后：丹江、旬阳、白河、茅箭区、神农架林区按疾病报销；郧县、郧西、房县、竹山、高新区、张湾区、武当山按正常比例减半报销；竹溪按40%比例报销（可减少基金占用）；不填写，无法报销,3.患者因疾病住院在住院期间发生外伤，所在科室要及时填写外伤审批表，经当地管理部门审核后，方可报销 在医院治疗期间受外伤由疾病引起的外伤（晕倒、跌倒受伤）其它原因引起的外伤,注意事项,注意事项,（五）三特项目审批 市医保局要求“三特项目”（特殊药品、特殊材料、特殊治疗）使用前要及时进行审批。急诊患者可先行治疗，治疗3日内必须完成审批，常规患者要求使用前审批，否则不予报销 特殊材料：介入项目、人工晶体、人工关节、钢板等 介入治疗：心血管、脑血管、肝脏等介入治疗 郧西县、丹江口市医保到我院医保审核处审核即可 郧县（我院+郧县医保）；其他县医保无需审批,注意事项,（六）住院用药及诊疗项目 1.住院用药 医保用药湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）；旬阳职工、居民，白河居民医保参照湖北省药品目录 农合用药湖北省新型农村合作医疗基本药物目录（第三版） ；旬阳、白河农合使用陕西省新型农村合作医疗药品目录,注意事项,2.诊疗项目 医保：执行十堰市基本医疗保险诊疗及服务设施目录；神农架、旬阳、白河医保执行标准同十堰市 农合：各县诊疗项目有所不同；后期，卫生局将统一五县一市农合报销标准,注意事项,（七）各县农合病人办理住院所需资料,注意事项,注：外伤、孕产妇农合患者办理身份审核请到我院医保审核处咨询。,注意事项,谷城、老河口农合患者来院住院，需要由当地开转诊介绍信，住院期间按农合病人管理，全额自费。出院时备齐4样资料（诊断证明、出院小结、费用清单、住院发票）回当地农合报销郧阳师专十堰校区学生在我院住院，按市居民医保病人管理，可在我院即时结算。 身份审核：学工处身份证明、居民医保本,各县医保手续1.竹山职工（居民）医保患者住院，证件齐全可在我院直接办理审核手续2.郧西、神农架林区职工（居民）医保患者，将住院证、病情证明、医保卡复印件，发传真至当地医保中心后可办理医保手续3.其他县职工（居民）医保患者，需拿病情证明、医保卡回当地医保中心办医保手续,注意事项,（八）医保、农合报销比例 市职工医保：政策范围内可报85%，年度基本最高支付限额为12万元 市居民医保：政策范围内可报60%，年度最高支付限额7万元 农村合作医疗,注意事项,（九）慢病、重病门诊及重大疾病住院1.竹溪医保、竹山农合，门诊慢性病可在我院门诊刷卡取药2.竹山、房县、竹溪、郧县农合，均有重大疾病限价政策，并要求我院严格执行,注意事项,（十）良好的沟通,医疗公共关系部8801677,医协办8801577,医保办8801584,济康楼审核处88017808801676,济安楼审核处88015108801547,四、被考核的几个要素,考核要素,（一）农合考核 1.例均费用：例均费用各科都有限额标准，超出例均部分，科室承担10%2.药品比例：目录内用药应达到80%，超标部分科室全额承担3.其他方面：外伤审批不合格，过度治疗，分解收费等，被农合经办机构核查出来的违规行为,考核要素,（二）医保考核1.药品比例：乙类药品占医保范围内药品比例70%，超标部分科室全额承担2.基金总额：科室超出月均基金定额部分，按20%承担（由执行科室分担）3.其他方面：在