授课食管癌

食管癌,山东省肿瘤防治研究院放六病区伊 艳电话邮箱,内容,流行病学应用解剖临床表现病理诊断临床分期治疗,流行病学,我国为世界上食管癌发病率最高的国家。以华北及河南地区多发，高发区集中在太行山区附近。饮酒、吸烟及食用过热、粗硬食物；亚硝胺；真菌污染；营养不良、维生素缺乏,应用解剖,颈段：自食管入口至胸骨柄上缘,距门齿约18cm 胸上段：胸廓入口至气管分叉为胸上段，距门齿24cm。 胸中段：气管分叉至贲门的上1/2为胸中段，距门齿32cm。 胸下段：气管分叉至贲门的下1/2为胸下段，距门齿40cm。食管壁由黏膜、肌层及外膜组成，食管壁平均厚度不超过34mm，具有弹性，扩张度很好。因此只有肿瘤侵犯超过1/2周经后才出现进食阻挡。食管有丰富的淋巴引流系统。位于黏膜和黏膜下层的密集的淋巴网与位于肌层的淋巴管和穿过食管通往胸腔淋巴结的淋巴管具有广泛的交通关系。食管的淋巴主要沿纵行方向引流，食管上2/3的引流方向主要趋向头端，下1/3趋向尾端。,食管的淋巴引流,临床表现,（一）早期症状早期不典型，可有吞咽食物时的异物感或摩擦感，胸骨后疼痛或烧灼感，下段食管癌还可出现剑突下或上腹部不适、呃逆、嗳气等。上述症状时轻时重，间歇期间无症状，可持续12年或更久，病人常常延误就诊，临床上也可误诊为咽炎或食管炎。（二）中晚期症状1、吞咽困难 进行性吞咽困难是中晚期食管癌的典型症状。2、胸背疼痛 食管癌所至的黏膜溃疡、外侵周围组织引起食管周围炎、纵隔炎以及侵至周围神经根均可引起胸背疼痛，较重时病人常不能入睡。如果出现疼痛突然加重、持续发热、呛咳、咳脓痰以及肺炎，应高度怀疑食管纵隔瘘或食管气管瘘。3、声音嘶哑 肿瘤侵犯或淋巴结压迫喉返神经可引起声音嘶哑、呛咳。4、颈部和/或锁骨上肿物 这是食管癌较常见的淋巴结转移部位。5、出血 食管癌侵及周围大血管可引起。6、体重减轻 因进食困难，食量减少，肿瘤消耗，致使病人的营养状况日趋降低，出现严重脱水、营养不良、消瘦。7、远处转移 肝转移可出现腹胀、黄疸、腹水。骨转移可出现相应部位持续性疼痛。脑转移可出现头疼、恶心、呕吐及视力模糊。,病理,（一）病理形态 早期食管癌一般根据食管镜或手术切除标本所见，分为四型：隐伏型糜烂型斑块型乳头型以上各型以型与较为多见。中晚期食管癌病理形态也分为四型：髓质型蕈伞型，预后较好；溃疡型，多不引起食管梗阻；缩窄型，易引起食管梗阻，本型较少见。（二）组织学分类 绝大多数为鳞状细胞癌，据统计在我国约占90%，此外少数为腺癌。另有少数为恶性程度很高的未分化癌。,诊断,（一）X线钡餐检查 如果病人诉及咽下异物感或吞咽困难应考虑到食管癌，首先应行食管钡餐X线检查。早期食管癌的X线表现有：局限性黏膜皱襞增粗和断裂、局限性管壁僵硬、局限或小的充盈缺损、小龛影。晚期食管癌的X线表现为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻。（二）CT检查 CT扫描时，重点应观察食管壁厚度、肿瘤外侵的程度、范围及淋巴结有无转移。食管壁厚度超过5mm，则提示有食管病变存在，如果食管与临近器官的间的脂肪层消失，器官间分界不清，则提示肿瘤外侵。CT对正常大小的转移淋巴结较难作出判断，但大部分学者认为淋巴结直径10mm可被认为是异常淋巴结。食管黏膜不能在CT扫描中显示，故CT扫描难以发现早期食管癌。 （三）食管脱落细胞学检查 是我国独创的食管拉网方法作脱落细胞学检查。操作简单、方便、安全、痛苦小，准确率达90%以上。（四）食管镜检查 是明确食管癌病变部位及取得细胞学或病理组织学重要的手段。,临床分期,治疗原则,、期颈段、胸上段食管癌以放疗为主，下段食管癌以手术为主。胸中段食管癌放疗与手术的疗效相当。 期以全身治疗为主的局部姑息治疗。（一）外科治疗 外科手术切除是食管癌的首选治疗手段，食管癌一旦明确诊断，病变属0、及若干期者，病变位于胸上段以下，在病人周身情况许可时，应争取外科切除。（二）放射治疗 由于放疗的损伤小，受食管临近重要组织和器官的限制小，病人容易耐受，故适应范围比手术广。确诊时仅有20%的食管癌可行根治性手术，其余的要依靠放疗以及其他学科的综合治疗。放疗是食管癌的重要治疗手段。原则上，颈段和上胸段食管癌手术创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选；胸下段食管癌易发生胃旁和腹腔淋巴结转移，放疗的疗效差，而手术的疗效较好，应以手术为首选。胸中段食管癌放疗与手术的疗效相当，应根据具体情况选择手术或放疗，但常因肿瘤侵犯气管、支气管肺门或胸主动脉，手术切除率较胸下段低。（三）化疗 食管癌化疗以前只用于无法手术和放疗的晚期病人，目前因多种药物联合应用，食管癌的化疗疗效有所提高，缓解期延长，而且部分病例获得完全缓解，故化疗不仅用于治疗晚期食管癌，而且用于与手术及放疗的综合治疗。放射治疗,放射治疗,（一） 放疗前准备：1、首先要获得组织学或细胞学诊断。2、要有近一周的食管钡餐X光片，以了解食管癌位病变部位、长度，是否为缩窄型或已经梗阻，是否尖刺溃疡形成有出血及穿孔倾向。3、要行颈胸腹部CT扫描，以了解食管壁的厚度，外侵程度，纵隔、颈部、胃周及腹膜后是否有淋巴结转移。4、积极改善病人的营养状况，纠正脱水、贫血及电解质紊乱，治疗各种伴随疾病如糖尿病、结核等。,根治性放射治疗的适应证,（1）病人一般情况中等以上 （2）病变长度8cm （3）没有穿孔或瘘道形成，没有尖刺溃疡或胸背剧痛 （4）无进食梗阻 （5）无远处转移 （6）初次治疗,照射靶区,包括病变段食管及其上下周围亚临床灶，转移的淋巴结及其淋巴引流区。并使整个靶区得到足量均匀的照射，但又必须保护食管周围重要脏器和组织不受到过量照射。食管癌放疗，多数主张适当缩小照射范围。以往胸段食管癌多采用野宽6cm，病灶上下端各延长34cm，一前野、两后斜野的三野照射模式。近年来多主张野宽以CT所显示的食管病变宽度再外放2cm，一般野宽7cm，野长以钡餐X光下所显示的病变上下各外放4cm以上，并包括CT所显示的转移淋巴结。图36、37。颈段及颈胸交界处食管癌，因躯体轮廓变化较大，给放射野的设置带来很大困难，可采用一前野、两后斜野的照射方法，但在颈部和颈胸交界的斜坡处采用等密度材料填充。以免剂量分布不均匀。随着适形放疗的逐渐普及，该段食管癌建议最好采用适形放疗。,射线选择、剂量及分割,一般选择615MV X线，常规分割，1.82.0GY/次，5次/周，总量60GY。脊髓最大受量不应超过45GY。施学辉等1997报告食管癌后程加速超分割放疗的随机分组研究，取得了阳性结果。其照射方法为 常规照射41.6GY/4.6周后，改为1.5GY2次/天，27GY（18次，9天），总剂量为68.4GY/6.4周。后程加速超分割放疗组1、3、5年生存率分别为72.1%、41.9%、32.6%，而常规照射组为47.6%、19.0%、14.3%。,适形放疗,食管癌适形放疗的应用，使高剂量区与靶区的适性度较常规治疗有大幅度的提高，进一步减少了周围正常组织和器官卷入高剂量区的范围。食管癌生存率的提高亦有可能通过不增加正常组织损伤发生率的情况下加量照射来实现。国内有文献报道CT扫描后用三维治疗计划系统评估常规三野、扩大野及适性放疗的肿瘤剂量分布。常规模拟机定位中心与三维适形计划中心的位置在X、Y、Z轴方向上差3.7、9.6、6.4mm。常规野的处方剂量为60GY时，60GY所覆盖的GTV为36.6%。CTV为27%，扩大野则分别为38%、33%。而适形放疗的处方剂量指95%CTV体积受照射的剂量为60GY，因而CTV为95%。常规照射野、扩大照射野和适形放疗100%GTV体积的剂量分别为44、57、62GY。说明常规照射野、扩大照射野未能包括全部肿瘤。双肺V20体积，常规、扩大和适形照射分别为22.9%、31.2%及20.1%，脊髓受到的最大剂量分别为38.7%、45.4%及9.1%。三维适性放疗能恰当地覆盖肿瘤，且肺部受量并未增加，脊髓受量也不多。但三维适形放疗能否提高局部控制率及生存率尚有待证实。,术前放疗,促使肿瘤退缩，使不能切除的病灶转化为可切除病灶，提高手术切除率，而且可以大范围杀灭亚临床病灶。受放疗损伤的癌细胞即使在手术中脱落或受挤压进入血流也较难存活，术前放疗可能减少局部种植和远处转移。手术可以切除放疗难以控制的原发病灶和区域转移淋巴结。两者结合起来的综合治疗目的在于提高食管癌的局控率，减少局部复发。若干随机分组研究对术前放疗的价值并未得出一致的结论。术前放疗的范围也不统一，剂量一般为40GY，1.82.0GY放疗后24周手术。,术后放疗,食管癌根治术后失败的主要原因为淋巴结转移及吻合口复发，对食管癌术后患者进行预防性放疗，其目的是为了消灭术后可能残留的亚临床病灶，防止局部肿瘤复发。术后放疗可以减少局部复发及提高生存率。照射瘤床及淋巴引流区。照射剂量为4550GY。术后34周开始放疗。,放疗并发症及处理,放射性食管炎 肿瘤量达1520GY时，食管黏膜出现充血、水肿，病人原有的吞咽阻挡感会在短时间内进一步加重。随着肿瘤量的继续增加，食管黏膜出现渗出、糜烂，病人会出现吞咽疼痛。应给予抗炎治疗，静脉应用抗生素及激素，使用黏膜保护剂，可获得较好的效果。 （二）出血和穿孔发生率13%，放疗最严重的并发症。多见于治疗前食管有较大较深的溃疡，尤其是尖锐溃疡及肿瘤广泛外侵者，也可见于放疗前食管癌放置支架者。病人短期内胸背疼痛突然加剧，脉搏加速，而体温并不明显升高。出血往往是致命的，出血前常有一些诱因，比如做增加胸腔压力的动作（如用力大便）。穿孔发生后病人突然出现高热，瘘到气管会出现呛咳。穿孔后应禁食，行鼻饲或胃造瘘，也可行食管内支架置入。（三）放射性肺炎一般不会出现，但如果病人