肿瘤科癌痛规范治疗

癌痛规范化治疗流程,萌蒂（中国）制药有限公司 李雪 电话中国肿瘤的“70”,在中国，每100个肿瘤患者中70是中晚期其中，70在一年内死亡其中，70的时间不能做抗癌治疗其中，70存在疼痛其中，70没有得到有效止痛（不包括存活时间在一年以上者）,入院评估合理选择药物剂量选择及调整不良反应处理及辅助用药,疼痛评估,用0-10代表不同程度的疼痛。 应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字。 此方法在临床上较为常用。0 无痛1-3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）4-6 中度疼痛（睡眠受到干扰）7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）,入院评估合理选择药物剂量选择及调整不良反应处理及辅助用药,按阶梯给药,三阶梯止痛原则的最新进展 （1）首选口服给药 （2）按阶梯用药：弱化原有二阶梯，小剂量羟考酮、吗啡用于二阶梯治疗，避免疼痛中枢敏化。 （3）按时给药 （4）剂量个体化 （5）注意具体细节,国际疼痛研究协会(IASP)发表在PAIN上的临床更新,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？,癌痛的治疗原则,弱化一二阶梯药物是癌痛治疗的趋势,早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少-对乙酰氨基酚的肝肾不可逆损伤 早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化,非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物,NSAIDs镇痛剂量的天花板效应,NSAIDs的胃肠道副作用,英国COX-1抑制剂导致消化道出血每年2000人,内镜下消化道溃疡,症状性溃疡,出血性溃疡,美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告,致死性出血性溃疡,20%,1/70,1/150,1/1200,NSAIDs的心血管副作用,NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX-2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告,Ban Is Advised on 2 Top Pills for Pain ReliefADELPHI, Md. A federal advisory panel voted narrowly onTuesday to recommend a ban on Percocet and Vicodin, two of the most popular prescription painkillers in the world, because of their effects on the liver.官方会议提出：氨酚羟考酮和维柯丁，这两种常用的止痛药，由于他们对肝脏的损害，建议禁用,By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009,对乙酰氨基酚可以导致肝损害不适用于癌症患者,常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤；肝脏血流丰富，是不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶；肝癌患者50%80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常；有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降；肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤。,癌症患者的肝功能损害情况,17,对乙酰氨基酚的肝毒性,警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者中国药典规定：- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日 退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天 - 儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次， 1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天,奥施康定治疗中重度癌痛安全性好,1823例患者应用奥施康定片治疗中至重度癌痛不良反应小，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.,盐酸羟考酮的药理学特性,口服生物利用度为60-87%镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍阿片受体纯激动剂，无剂量封顶消除半衰期短，4.5小时，长期应用无药物蓄积（与吗啡的对比）达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便不良反应随着用药时间的延长而降低没有临床活性的代谢产物，不良反应少可预测的药代动力学,羟考酮的化学结构,4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐,来源：内部资料；产品说明书,奥施康定快速起效，持续强效,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,ACROCONTIN控释技术 -血药浓度特点及优势,血药浓度,ACROCONTINTM技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久,即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳,Ref: Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,羟考酮与阿片受体作用特点,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,与吗啡、芬太尼相比，对受体作用更强,芬太尼透皮贴剂的两个提示,医保提示：仅适用于不能口服的患者,药物合理选择总结和注意事项,选择“合适阶梯”的药物弱化传统的一二阶梯药物，阿片类药物的提前应用，可以避免中枢敏化和器官损伤两种阿片类药物不宜联合使用-不易调整剂量，且不良反应叠加非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚不宜长期使用阿片类药物作用机理相似，应使用单一的阿片类药物进行剂量调整直至控制疼痛,入院评估合理选择药物剂量选择及调整不良反应处理及辅助用药,第一步：判断患者继往用药史,阿片类药物耐受的定义：吗啡60mg/天或羟考酮30mg/天持续使用7天以上,如何等效转换,注：吗啡与羟考酮转化系数1.5-2 ，在镇痛不足时，选取1.5,第二步,阿片类药物耐受患者,非阿片类药物耐受,直接根据以往的药物进行剂量转换并根据疼痛程度按百分比增加剂量,中度疼痛10mg重度疼痛20mg,？,阿片滴定策略（EAPC/ESMO /SIGN）,20x 2+,5*4,*3/2,=70mg,病例1：,某患者A，入院疼痛评分8分，经询问之前使用杜冷丁，选择使用盐酸羟考酮缓释片10mgQ12h，疼痛评分降至6分，当天患者加用3次吗啡针10mg控制疼痛及爆发痛。问：1.第一天选择10mg奥施康定剂量合适吗？ 2.第二天如何选择剂量？,1.首先根据疼痛评分（重度） 应选择盐酸羟考酮20mgQ12h2.第二日剂量应为：前一天总剂量,【10*2+（10*3*3/1.5）】【转化系数1.52】=80mg羟考酮 即40mg羟考酮Q12h,病例2,患者B，入院时使用芬太尼透皮贴剂4.2mg 3贴+硫酸吗啡缓释片60mgQ12h并且已持续使用两周，疼痛控制不理想，总评分7分问：1.患者开始时处理方案是否合理？ 2.如转化成盐酸羟考酮，剂量应为多少？,1.不合理，两个阿片类药物不适宜连用，应应用单独阿片类药物调整剂量直至疼痛控制2.全天剂量转化成奥施康定【转化系数1.52】,（30*3+60*2/1.5)=170mg羟考酮 8590mg羟考酮Q12h,居家滴定患者,阿片类药物耐受患者,非阿片类药物耐受,直接根据以往的药物进行剂量转换并根据疼痛程度按百分比增加剂量,中度疼痛10mg重度疼痛20mg,奥施康定60mg q12h 口服， 还有疼痛，奥施康定下次的剂量是多少？ 服药后12h疼痛控制情况：7-10分，增加100%，60+60*100%=120mg4- 6分，增加50%， 60+60*50% =90mg1- 3分，增加25%， 60+60*25% =75mg,剂量增加举例如下：,入院评估合理选择药物剂量选择及调整不良反应处理及辅助用药,