新的病案首页填写要求

1 关于关于 住院病案首住院病案首页页 填写的填写的说说明明 一 病案首页 共两页 为卫生部要求填写的基本数据项 二 一般项目 前五行 与病人身份识别 病案资料检索 医院管理 医疗质量评价 统计 医疗等方面密切相关 特别是医疗付款方式 患者姓名 身份证号 邮 政编码等必须认真填写 保证质量 三 列有方格的填写项目 需要在 内填写适当数字 栏目中没有可填内容者 填写 四 职业 须填写具体工作类别 如公务员 职员 车工 待业 教师 农民 记者等 不能笼统地填写如工人 干部 退休等 不可把农民及小商贩 者填为无职业者 五 工作单位及地址 指就诊时病人的工作单位及地址 若无单位 应按所在地填写 六 户口地址 按户口所在地填写 七 转科科别 如果超过一次以上的转科 用 连接表示 八 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 2 九 门 急 诊诊断 指病人在住院前 由门 急 诊接诊医师所填写的诊断 十 入院时情况 1 危 指病人生命体征不平衡 直接威胁病人生命 需立即进行抢 救的 2 急 指急性发病 慢性病急性发作 急性中毒和意外损伤 须立 刻对病人和伤者明确诊断和治疗的 3 一般 指除危 急情况以外的其它情况 十一 入院诊断 指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断 十二 入院后确诊日期 指明确入院诊断的具体日期 十三 出院诊断 指病人在住院期间医师所确定的最后诊断 1 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精 力最多 住院时间最长的疾病诊断 例如 一个病人患老年性慢性支 气管炎 支气管哮喘 阴塞性肺气肿 肺源性心脏病 此次入院主要是 治疗心功能不全 因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行 余下情 况要列在诊断栏中 产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病 2 其他诊断 指次要诊断 除主要诊断和院内感染的疾病外的其 他诊断 3 3 院内感染 指在医院内获得的感染疾病名称 包括在住院期间 发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 不包括入院时已存在 的感染 要求填写感染名称 当医院内感染成为主要治疗的疾病时 应将其列为主要诊断 同时在院内感染栏目中还要重复填写 但不必 编码 4 要求病案首页填写完整 主要诊断正确率达到 100 5 病案首页中的疾病诊断顺序 主要诊断与主要手术 操作选择 应符合卫生部与国际疾病分类规定要求 6 病案首页中的疾病诊断在病程 检验化验报告中要有支持依 据 7 病历中各种手术与操作并发症 使用药物 器材所致不良反应 病程记录或检验检查报告所获得的诊断应规范的填写在病案首页中 无遗漏 十四 出院情况 由医师根据治疗结果判定 1 治愈 指疾病经过治疗后 疾病症状消失 功能完成恢复 当 疾病症状消失 但功能受到严重损害者 只记为好转 如果疾病症状 消失 功能只受到轻微的损害 仍可以计为治愈 2 好转 指疾病经过治疗后 疾病症状减轻 功能有所恢复 3 未愈 指疾病经过治疗后未见好转 无变化 或恶化 4 死亡 指住院病人的死亡 包括已办完住院手续并收容入院后 死亡者及未办理住院手续但实际上已收容入院的死亡者 4 5 其他 包括入院后未进行治疗的自动出院 转院以及其他原因 而离院的病人 十五 ICD 10 医师填写的疾病诊断 按照国际疾病分类第十版进行编码并填 写 由病案室编码员监管指导 十六 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 十七 损伤和中毒的外部原因 指造成损伤 死亡 的外部原因及引起中毒的物资 例如意外触电 房子着火 公路上翻车 误服安定 服滴滴畏等自杀 被他人用匕首刺 伤 被电车门夹伤等 不能笼统填写车祸 外伤等 十八 药物过敏 须在栏内用红色钢笔填写具体的过敏药物名称 不得空项或填 错 十九 HBsAg HCV Ag HIV Ag 0 未做 1 阴性 2 阳性 按照项目填写 二十 诊断符合情况 1 符合 指主要诊断完全相符合或基本符合 存在明显的相符或 相似之处 当所列主要诊断与相比较的诊断的前三个之一相符时 计为符合 2 不符合 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合 3 不肯定 指疑诊或以症状 体征 检查发现代替诊断 因而无法 5 做出判断的 4 临床与病理 符合与否的标准如下 出院主要诊断为肿瘤 无论病理诊断为良 恶性 均视为符合 出院主要诊断为炎症 无论病理诊断是特异性或非特异性感 染 均视为符合 病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合 指病理报告未作诊断结论 但其描述与出院诊断前三项诊断 相关为不肯定 二十一 抢救次数及成功次数 1 对于急 危重患者的连续抢救 其病情得到缓解 按一次抢救成 功计算 2 经抢救的病人 如果病情平稳 24 小时以上再次出现危急情况需 要进行抢救 按第二次抢救计算 3 如果病人有数次抢救 最后一次抢救无效而死亡 则前几次抢 救按成功计算 最后一次抢救算为失败 4 慢性消耗性疾病患者的临终前救护 不按抢救计算 5 每次抢救都要有抢救记录 包括抢救的起始时间和抢救经过 无记录者不按抢救计算 二十二 医师签名 要能体现三级医师负责制 必须亲自签名 主管医师 主治医师 副主任医师不能为同一个人 6 二十三 手术 操作编码 指手术及非手术操作 包括 诊断及治疗性操作 名称的 ICD 9 CM3 编码 由病案室编码员监管指导 二十四 手术 操作名称 指手术及非手术操作 包括 诊断及治疗性操作 名称 按手术的 主 次顺序填写 每项手术填写一行 二十五 麻醉 指麻醉的方式 例如全麻 局麻 硬膜外麻醉等 二十六 切口等级 愈合类别如下表 切口分级 切口等级 愈合类别 切口等级 愈合意义 级切口 甲 无菌切口 切口愈合良好 乙 无菌切口 切口愈合欠佳 丙 无菌切口 切口愈合化脓 级切口 甲 沾染切口 切口愈合良好 乙 沾染切口