中重度感染的经验性抗生素治疗

中重度感染的经验性抗生素治疗北京协和医院 ICU杜 斌内 容抗生素耐药的现状1抗生素耐药与抗生素治疗的关系2经验性抗生素治疗34 限制第三代头孢菌素的使用内 容抗生素耐药的现状1抗生素耐药与抗生素治疗的关系2经验性抗生素治疗34 限制第三代头孢菌素的使用不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性肺炎克氏菌对三代头孢菌素的耐药性ICU PatientsNon-ICU Patients铜绿假单胞菌对喹诺酮的耐药性Source: NNIS, 1989-1997铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化*国家医院获得性感染监测系统 (NNIS) 资料 , 1989-1999.医院获得性肺炎致病菌早发性 肺炎与迟发性肺炎Prodhom George早发 迟发 早发 迟发金黄色葡萄球菌 25% 16% 5% 15%肺炎链球菌 20% 0% 15% 0%流感嗜血杆菌 10% 0%铜绿假单胞菌 0% 28% 0% 29%Prodhom et al. AIM 1994; 120: 653George et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1839医院获得性肺炎致病菌早发性肺炎与迟发性肺炎P = 0.003P = 0.043P = 0.408P = 0.985 P = 0.144Early onset NPLate onset NPPA = P aeruginosaMSSA = Methicillin-sensitive S. aureusMRSA = Methicillin-resistant S. aureusES = Enterobacter speciesSM = S. maltophiliaIbrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442抗生素耐药性 : ICU与非 ICU致病菌 抗生素耐药性 RR (95%CI)凝固酶阴性葡萄球菌 甲氧西林 1.22 (1.21 1.24)金黄色葡萄球菌 甲氧西林 1.09 (1.07 1.16)肠球菌 万古霉素 1.16 (1.13 1.20)肠杆菌属 三代头孢菌素 1.11 (1.09 1.13)肺炎克氏菌 三代头孢菌素 1.24 (1.20 1.30)铜绿假单胞菌 亚胺培南 1.16 (1.13 1.21)三代头孢菌素 1.13 (1.11 1.16)环丙沙星 / 氧氟沙星 1.03 (1.00 1.05)ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸机相关性肺炎Fridkin SK. Crit Care Med 2001;29:N67白色 7天以内的感染阴影 7天以后的感染ICU (NNIS, 1989-99): 原发性血行性感染白色 7天以内的感染阴影 7天以后的感染抗生素耐药性 : 中国与美国耐药菌 NNIS (1996 2000) 北京协和医院ICU(1995 2000)平均耐药率 (%) 10% 百分位数 90% 百分位数MRSA 46.5 15.4 66.7 87MRSE 74.9 56.9 86.7 95亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌 16.7 0.0 31.3 27头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌 11.7 0.0 25.0 28哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌 15.0 0.0 31.6 38三代头孢菌素耐药的肠杆菌 25.9 10.0 50.9 54亚胺培南耐药的肠杆菌 0.9 0.0 4.0 5三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌 5.4 0.0 18.5 22三代头孢菌素耐药的大肠杆菌 0.9 0.0 6.5 17氟喹诺酮 耐药的大肠杆菌 4.2 0.0 11.1 67抗生素耐药究竟有什么意义 ?抗生素耐药可以导致 治疗失败率升高住院病死率增加住院日延长医疗费用增加抗生素耐药与病死率87名呼吸机相关性肺炎患者(机械通气超过 5天 )发生率 病死率 高危致病菌 20/87 (23%) 65%n 铜绿假单胞菌n 不动杆菌属 .n 嗜麦芽窄食单胞菌 其他致病菌 67/87 (77%) 31%抗生素耐药与临床预后 病例对照分析 46名耐药 *病例与 113名敏感 *病例相匹配 根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配 耐药 vs. 敏感细菌感染 : $79,300 vs. $40,400P 7 天 6 0.009既往抗生素 13 35% O2 以 维持 SaO2 90% 影像学迅速进展，多叶肺炎或肺部浸润形成空洞 严重全身性感染合并低血压和（或）器官功能障碍n 休克 (收缩压 4 hn 尿量 20 ml/h 或 4 h总 尿量 80 ml (除非有其他病因)n 需要进行透析的急性肾功能衰竭经验性抗生素治疗充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要我们使用不充分抗生素治疗的可能性我们为什么会作出错误的选择Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.% 接受早期不充分治疗患者0 20 40Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996Luna, 1997Kollef, 1999 26%*35%34%24%*Includes patients with HAP and VAP.呼吸机相关性肺炎的早期不充分治疗Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. 如果致病菌对抗生素耐药，则更容易应用不充分治疗(adapted from Kollef) 不 充分抗生素治疗 抗生素耐药的后果 ?为什么充分的经验性抗生素如此困难 43.7% (214/490)的患者需要调整经验性抗生素 主要原因n 抗生素对分离的致病菌无效 (n = 133, 62.1%)n 尽管体外敏感但临床治疗失败 (n = 77, 36%)n 治疗过程中发生耐药 (n = 14, 6.6%) 调整经验性抗生素的独立危险因素RR 95%CI p 值分离耐药细菌 22.02 11.54-42.60 0.0001抗生素联合治疗 1.29 1.02-1.65 0.021既往抗生素治疗 1.22 1.08-1.39 0.0018Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22: 387-94耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因 1997 to 1999 教学医院的 ICU 492名菌血症患者 不充分经验性抗生素n 29.9% (147/492)Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55血行性感染患者不充分的经验性抗生素治疗致病菌 No. 不充分 (%)万古霉素耐药肠球菌 17 100念珠菌 41 95.1MRSA 46 32.6凝固酶阴性葡萄球菌 96 21.9铜绿假单胞菌 22 10耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因不充分抗生素治疗的独立危险因素 念珠菌血症n RR 51.86 95%CI 24.57 - 109.49 p 0.001 住院期间曾使用抗生素n RR 2.08 95%CI 1.58 2.74 p = 0.008 低白蛋白血症n RR 1.37 95%CI 1.21 1.56 p = 0.014 长期使用中心静脉插管n RR 1.03 95%CI 1.02 1.04 p = 0.008Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55内 容抗生素耐药的现状1抗生素耐药与抗生素治疗的关系2经验性抗生素治疗34 限制第三代头孢菌素的使用经验性抗生素应该如何选择 ?要求 广谱 对 -内酰胺酶的水解作用稳定 对 -内酰胺酶的诱导能力低可供选择的抗生素 碳青霉烯 -内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂 四代头孢菌素-内酰胺对 -内酰胺 酶的诱导能力头霉素类和碳青霉烯类氨基青霉素类替卡西林脲基青霉素第一、二、三代头孢菌素-内酰胺酶抑制剂第四代头孢菌素单胺类强弱稳定性和诱导能力的区别对 -内酰胺酶水解作用的稳定性 对 -内酰胺酶的诱导能力强 弱不稳定 一代头孢菌素，氨苄青霉素，头孢西丁 二代与三代头孢菌素，脲基青霉素，单胺类稳 定 亚胺培南 Temocillin, 四代头孢菌素纽约医院 ICU革兰阴性杆菌抗生素耐药性的发生和控制抗生素处方的改变 : -内酰胺 /-内酰胺酶抑制剂抗生素的月用量 (g/mth)抗生素 前 后 p 值头孢噻肟 1,432 283 164 78 .001克林霉素 594 167 108 62 .001万古霉素 588 136 313 98 .001头孢唑林 724 187 531 209 .002头孢他啶 677 197 229 117 .001亚胺培南 136 57 89 47 .004庆大霉素 43.8 14.1 30.6 6.9 .001氨苄青霉素 / 舒巴坦 3,326 853哌拉西 林 / 他唑巴坦 1,898 761Landman D, Chockalingam M, and Quale JM. Reduction in the Incidence of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Ceftazidime-Resistant Klebsiella pneumoniae Following Changes in a Hospital Antibiotic Formulary. Clinical Infectious Diseases 1999; 28: 10626抗生素处方的改变 : -内酰胺 /-内酰胺酶抑制剂经验性抗生素 : 四代头孢菌素Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093P = 0.021P = 0.014经验性抗生素 : 四代头孢菌素Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093经验性抗生素 : 四代头孢菌素2000年 2001年总病死率 61/560 (10.9%) 50/645 (7.8%)感染相关病死率29/80 (36.3%) 16/83 (19.3%)铜绿假单胞菌感染患者病死率19/47 (40.4%) 6/42 (14.3%)感染患者住院日29.346.8 17.614.8: p0.05; : p 0.01Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093经验性抗生素 : 四代头孢菌素感染相关病死率的独立预测因素逻辑回归分析结果变量 OR (95%CI) p 值大肠杆菌或肺炎克氏菌感染 0.3 (0.1 - 0.9) 0.039限制三代头孢菌素使用 0.4 (0.2 - 0.9) 0.025免疫功能抑制 4.5 (1.3 - 15.5) 0.017下呼吸道感染 9.8 (2.1 - 45.2) 0.003持续静脉静脉血液滤过 14.2 (3.0 - 67.7) 0.001Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infectio