医院科会疼痛专题

,轻松改变 驾驭疼痛join the revolution,肿瘤科 -江国斌 2013.5.15,轻松改变 驾驭疼痛join the revolution,2,创建无痛病房，我们在进行！,路桥医院 肿瘤科 江国斌 2012.5.24,内容提要,物料支持,如何开展“癌痛规范化治疗示范病房”,“癌痛规范化治疗示范病房” 意义及工作重点,“癌痛规范化治疗示范病房”开展背景,在被调查的癌痛患者中，80调查对象最为恐惧的不是死亡而是疼痛！,我国癌痛治疗的现状,多数地区癌痛治疗处于普及阶段,2,3,4,普遍存在止痛治疗不充分现象,临床医师对止痛药物了解少，缺乏使用经验,开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据,影响疼痛治疗的障碍因素,患者及家属,医护人员,药品供应及管理,“阿片恐惧症”广泛存在 对于镇痛药物缺乏了解，过分担心药物成瘾和不良反应 患者家属缺少对患者的心理支持,不重视疼痛治疗工作 对镇痛药物及辅助用药知识,对疼痛治疗宣传力度不足，管理过度 镇痛药品种、规格不能充分满足临床需要 患者门诊、出院获得阿片类镇痛药不方便,重视癌症的病因治疗，忽略癌痛的控制存在疼痛治疗认识误区，影响及时治疗,如何消除疼痛治疗障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何联合各方面力量来重视这一领域？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？,我们需要搭建一个平台 所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房,第九届世界疼痛大会上提出,“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”！,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：,呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,疼痛处理的目标,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率3次,24小时内需要解救药物3次,尽可能在24小时之内 控制疼痛,目 标,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分控制至13,癌痛病例分享,患者*，男，58岁主诉：右肺癌术后6月，腰背部胀痛不适1月既往：体健体格检查：右肺癌术后改变，两侧肩胛骨及胸背部疼痛评分NRS评分9辅助检查：一般血液检查基本正常。右肺肿块病理：右肺鳞状细胞癌。肺部CT：右肺癌术后复发伴部分肋骨、肩胛骨骨质破坏。台州市中心医院ECT（8-15979）：肿瘤多发骨转移（两侧多根肋骨处、肩胛骨等多处示踪剂异常浓聚）。,病历资料,诊断：肺癌术后复发伴全身多处骨转移（胸腰椎肋骨肩胛骨多发转移）,治疗第一步 癌痛的诊断和评估,癌痛 是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。,癌痛的分类,癌痛的评估原则（常规、量化、全面、动态）,相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询问全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,NCCN疼痛评估原则,病因 疼痛部位和性质,疼 痛 强 度 评 分,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，指出能反映疼痛程度的那张脸（立即） 无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,面部表情疼痛分级量表,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0（无痛）到10（痛到极点）书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表“你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46) 重度 (710),评估结果,疼痛强度：数字评分法9分；疼痛位置：肩胛骨及胸背部，无他处放射痛；疼痛性质：胀痛，持续性躯体痛；疼痛原因：肺癌骨转移骨质破坏所致癌性疼痛；当前治疗情况：氨芬曲马多门诊不定期口服治疗；BPI量表的填写：体现动态评估，建议每个病人至少3张。,第二步 患者与家属宣教,疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处疼痛大多可以通过药物很好的控制告知阿片类药物常见的副作用告知如何进行疼痛评分签署阿片类药物应用知情同意书,第三步 规范化疼痛处理,规范化疼痛处理的原则或目的：有效缓解疼痛；尽可能减少药物不良反应；最大程度地提高病人的躯体功能和满意度；全面提高患者的生活质量；同时尽可能降低治疗成本；控制疼痛标准：数字评估法的疼痛强度3分；24小时内出现突发性疼痛和需要使用解救性止痛药物次数4分，既往未使用过止痛药物,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,口服（60分钟达峰）,剂量增加50-100%,给药60分钟后再评估,按需给予 当前有效 剂量 给药23 小时后再 评估以确 定有效剂 量,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24小时总量 10%20%,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效,盐酸吗啡片滴定,10mg,10mg,20mg,20mg,20mg,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛,剂量增加50-100%,给药15分钟后再评估,按需给予 当前有效 剂量 给药23 小时后再 评估以确 定有效剂 量,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%,静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物,给药15分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟,短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效,常用换算公式及相关知识,口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.52:1奥施康定15-20mg=吗啡片30mg=吗啡针10mg 芬太尼4.2mgq72h=奥施康定15-20mgq12h吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，重复当前剂量疼痛评分13，按需给药,该患者最后口服奥施康定剂量,计算前24小时吗啡片总量为90mg，换算成吗啡缓释片 45mg q12h 口服；换算成奥施康定为90*2/3=60 予以奥施康定片30mg q12h口服，同时予以果导片或番泻叶口服。,39,奥施康定-治疗中至重度疼痛的一线首选用药：B- Broad广谱 对于各种类型的疼痛均有效E- Easy方便 易于剂量调整S- Speedy 快速 1小时内快速缓解疼痛T- Tolerant 耐受 不良反应少，耐受性好,疼痛的后续治疗,考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用如有指征，行协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教提供书面镇痛治疗计划如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续的副作用，考虑阿片类药物轮换,重度疼痛评分710,中度疼痛评分46,轻度疼痛评分13,在24-48小时内再次评估,在24小时内再次评估,见止痛治疗同时的监护,口服奥施康定第二天，出现一次爆发痛 爆发痛定义： 在持续镇痛治疗持续性疼痛的基础上,出现超过持续(背景)疼 痛的突发性、短时间的剧烈疼痛,也称为突发性痛或发作性疼痛。发作迅速,通常35分钟,持续时 间大约30分钟,疼痛程度多为严重或剧烈。,如果爆发痛是因为按时给药终末期药量不足所致,则需要增加全天总量的2550,然后 再进行疼痛的评估和滴定,尤其注意药物的不良反应 如果爆发痛是突发性或自发性疼痛，按（全天总量10%20%）第二天剂量为前日总剂量+3次爆发痛的剂量（换算成羟考酮剂量）之和，每次剂量为总和除以2,爆发痛：持续的镇痛方案中未被控制的偶发疼痛。,突发痛：疼痛由特殊活动或事件引发 -事先给予短效阿片类药物给药周期末出现的疼痛：疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末期 -增加按时给药剂量或频率无法控制的持续疼痛：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制 -调整按时阿片类药物剂量患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末期减轻患者疼痛，可增加缓释药片类药物剂量。,该患者给予吗啡片10mg口服解救，1小时后疼痛评分1分 24小时内解救一次，继续目前剂量口服奥施康定，该患者耐受性良好，未出现便秘及恶心呕吐反应。,患者进行放疗后，或在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量、甚至降阶梯。减量的幅度为25%50%。,减量,临床上如何确定中度疼痛?,1 用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛2 病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛3 病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药疼痛就是中度,麻醉性镇痛药加量的顾虑？,担心再加量效果也不好？担心成瘾？担心副反应？没必要？应用其他方法？麻醉性镇痛药用量越少越好？考虑费用？,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,神经病理性疼痛的协同镇痛药,抗抑郁药：三环类