十二指肠乳头开窗插管在ERCP中的临床应用

十二指肠乳头开窗插管在ERCP中的临床应用,平度市人民医院肝胆科李斌,ERCP的概念,ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。,历史,1968年首次报道了经口内镜逆行胰胆管造影术ERCP，不久即被公认为诊断胰胆疾病安全而直接的方法1974年内镜下括约肌切开术的出现，胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃的发展，现已广泛用于临床近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前已达90%左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段,发展,内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)： 胆囊、胆总管、肝外胆管结石，胆总管下端良性狭窄，慢性胰腺炎患者嵌顿的胰管结石内镜下鼻胆管引流术(ENBD endoscopic nasobiliary drainage ）：建立胆汁的体外引流途径，减轻胆道梗阻,适用于：急性化脓性胆管炎；结石多，一次取不尽；其他急需减压引流的情况内镜下胆管内支架置入（ERBD endoscopic retrograde biliary drainage )：胆管良恶性狭窄、多数严重的胰管破裂可置入桥样支架以重建胰管引流内镜下十二指肠乳头球囊扩张术（EPBD）;凝血障碍或者有出血倾向，式胃大切者Oddi氏括约肌测压术：胆道运动功能障碍内镜下取石术,ERCP,适应证： （1）各种原因所致阻塞性黄疸； （2）胆、胰管扩张性疾病； （3）胰腺恶性肿瘤； （4）慢性胰腺炎或假性囊肿术前评估； （ 5）胆、胰壶腹括约肌测压； （6）胰、胆管结石。,禁忌证 （1）有上消化道狭窄、梗阻，内镜无法进入十二指肠降段者； （2）有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者； （3）非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期； 对于碘过敏者，可改用非离子型造影剂，术前应做好急救准备工作，缓慢地注射造影剂，在密切观察病人反应情况下亦可行ERCP。,ERCP,临床常见疾病,胆石症胆管恶性梗阻狭窄：胰头癌 胆管癌 胆源性胰腺炎 反复发作的不明原因慢性胰腺炎硬化性胆管炎胆总管囊肿胆管良性狭窄,乳头开窗适应症,结石嵌顿于乳头开口憩室内乳头乳头变异导致位置开口不正乳头肿瘤导致插管困难 乳头开口狭小、扭曲,结石嵌顿无法从开口处插管,器械,针状乳头切开刀PENTAX十二指肠镜ERBO高频电刀,器械,针状切开刀,术前准备,1.辅助检查，出凝血等，作碘造影剂过敏试验。术前禁食68小时。 2.器械准备：十二指肠镜，ercp设备消毒（75%酒精浸泡消毒3060）。消毒注射器等。 3.术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注654-2 10mg 安定 10mg 。,操作方法,常规植入内镜至十二指肠降部找到乳头，并调整位置选择乳头中部为开窗位置，10-12点位置进针进针长度2-4mm，防止损伤后壁切开长度3-6mm见胆汁流出标志开窗成功自开窗处插入导管或弓形刀进行取石或支架植入,术后处理,常规抗生素术后3h 24h血淀粉酶抑制胰腺分泌观察有无发热、腹痛、血像之变化。,结果,共采用此种方法成功开窗插管14例，术后恢复好，未见明显并发症术后随访3月，病人无明显不适及其他并发症发生,讨论,十二指肠镜治疗胆胰管疾病，乳头插管是否成功是治疗的关键，由于疾病本身或解剖因素导致插管失败是治疗不成功重要原因。不经过十二指肠乳头开口，而在乳头开口上方开窗植管是解决这个问题很好方法，有助于提高ERCP成功率，与传统方法比较，术后并发症并无明显增加。,结论,对于以下患者：壶腹部有结石嵌顿危重高龄急性