腰椎间盘突出征病理转归李佛保

腰椎间盘突出症的病理转归及各种治疗方法评估,李佛保LI Fobao MD . 中山大学附属第一医院骨科 Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080,China,发病,人群腰背痛发生率 75% lumbar disc syndrome 5.3%（男）3.7% （女）lumbar disc herniation 1.9% （男）1.3% （女）,诊治困难,同一病人 不同医生 诊断不同同一诊断 不同医生 治疗不同同一病种 相同方法 效果不同,局面,病人腰疼 医生头疼事故常见纠纷不断,根本原因何在？,对其病理转归和各种治疗方法认识 一半清醒一半醉,腰椎间盘的结构,纤维环髓核软骨终板,椎间盘的生物力学功能,吸收和传导负荷组成三关节复合体,腰椎间盘生化组成,胶原蛋白多糖：髓核水,纤维环： I 型、 II 型(中心区）,髓核： II 型,退变椎间盘生化改变,胶原： 不可逆分子交联 I型代替II型 出现III型 抗张力蛋白多糖：聚合体 含水量 抗压力,含水量减少,新生儿 90%10岁 80%30岁 30%60岁 20%,含水量椎间高度,高度间隙膨出、不稳,开始腰痛,不稳稳定性代偿,韧带肥厚关节突增生椎体骨赘形成自发性融合,纤维环松驰 水分间隙 髓核吸收负荷,突出脱出游离,病理类型（一）,病理类型（二）,膨出 bulge,病理类型（二）,突出（protrusion）,病理类型（二）,脱出（extrusion）,病理类型（二）,游离 （Sequestered）,病理类型（三）,退变型 (如drak disc)膨出型突出型脱出型（后纵韧带下）脱出型（后纵韧带后）游离型国际腰椎研究会（ISSLS)、美国矫形外科学会（AAOS） 分类,突出后病理转归,回去突出变小继续突出变大脱出游离吸收粘连,病理与症状转归 腿痛不痛,突向椎体-Schorml节结吸收变小压迫回纳压迫椎间隙神经根张力压坏N感觉减退,症状的病理基础（一）,早期：各种原因（劳损、振动、吸烟等）,椎间盘退变,不稳、膨出,反复腰痛,症状的病理基础（二）,突出： 压迫N根,放射性下肢痛,腰腿痛,纤维环完整,可回纳,症状的病理基础（三）,脱出：小痛大痛 疼痛不停止 下肢麻木、肌无力 腰痛 纤维环不完整难回去,症状的病理基础（四）,游离：与相应椎间盘不连续,变扁、小,吸收,大痛 小痛间歇痛持续痛,症状消失,粘连,痛消失、可残留麻木、肌无力,治疗方法选择,目前形势方法众多选择困难疗效不一卖花人赞花香,治疗方法选择 保守（1）,选择依据病史：短、8-12 w以内临床：腰腿痛为主影象学 ：包含型病理：突出,治疗方法选择 保守（2）,方法卧床： 1W、椎间盘内压理疗：按摩、推拿、针灸等牵引：减轻椎间盘内压回纳封闭：水肿、止痛,治疗方法选择 保守（3）,有效率：80-90%为何可以好?,治疗方法选择 保守(3),椎间盘突出自然史（natural history) 2W 50% 恢复 6W 70% 恢复 仅卧床或腰围1、 2、 3M好转率38% 、 52%、73%,治疗方法选择 保守(4),手术对自然史的影响(优良率） 术后1年 术后10年手术组 90% 81%非手术 60% 78%提示：手术对其自然史无影响,治疗方法选择 保守(5),可能的机制回纳吸收与腰椎管狭窄不同,化学溶核(Chemonucleolysis),治疗方法选择,化学溶核,酶木瓜蛋白酶（Chymopapain）胶原酶(Collagenase)软骨素酶ABC（Chondroitinase ABC）L-组织蛋白酶,化学溶核历史（一）,1964、Smith首次应用（木瓜蛋白酶）1964.101973.10 共实施14,000例1969年开始胶原酶研究1976、美国FDA禁用木瓜蛋白酶Schwetschenau等（1976年）双盲对照研究结果不支持1975、加拿大开始使用,化学溶核历史（二）,1982年美国FDA批准木瓜蛋白酶可重新在该国使用进一步双盲对照研究结果支持1987年后木瓜蛋白酶溶核的严重并发症几乎未发生注射技术的提高与用量的控制1986年国内开始胶原酶临床应用,化学溶核现状,美国少数医生使用主要木瓜蛋白酶，停止胶原酶研究澳洲、欧洲有限使用与研究主要是胶原酶研究日本基本弃用中国热用主要胶原酶,木瓜蛋白酶,相对安全对骨、韧带、肌肉、神经及硬膜外组织无影响注入蛛网膜下腔极度危险溶解软脊膜血管的基底膜蛛网膜下腔出血瘫痪等过敏,木瓜蛋白酶作用机制间盘内注射,破坏髓核内蛋白多糖水份间盘内压力神经根张力疼痛,木瓜蛋白酶溶核适应症（一）,腰椎间盘突出症诊断明确突出型（包容型）6周保守治疗无效,木瓜蛋白酶溶核适应症（二）,破裂型存在争论大多数不支持预期手术满意者，溶核才可能有效适合溶核，则适合手术；反之不然,木瓜蛋白酶溶核禁忌症（一）,绝对禁忌症过敏孕妇马尾综合症明显神经功能缺失，突出间盘巨大,木瓜蛋白酶溶核禁忌症（二）,相对禁忌症破裂型与游离型（非包容型）药物难以达到间盘外突出组织脱出间盘以胶原为主木瓜蛋白酶无效有木瓜蛋白酶注射史同一节段有手术史椎管狭窄腰椎滑脱腰痛为主要症状心理性疼痛,包容型突出征像,突出物在间隙平面突出较小、突出物冠状径矢状径椎间隙5mm或正常MRI或椎间盘造影证实,非包容型突出征像,巨大突出，突出物椎管直径50%蒂状突出突出物移位致非间盘平面椎间盘钙化、积气等,溶核疗效评价,总体有效率为70%80%Nordby（1994）综合45个研究结果，共7335例，成功率为76%成功的关键是病例选择得当！,与安慰剂比较,Gogan与Fraser双盲对照(1982,1984,1992)2年随访有效率溶核75% 安慰剂50%10年随访有效率溶核80% 安慰剂34%10年随访须手术率溶核20% 安慰剂46.6%,与标准手术比较,总体疗效：标准手术溶核（1995）争论Javid等（1992年）标准手术 溶核但选择恰当病例，排除椎管狭窄、移位间盘 标准手术 溶核Muralikuttan等（1992年）标准手术 溶核Lanois 等（1992年）标准手术 溶核,与经皮穿刺比较,Bonafe等（1993）Revel等（1993） 经皮穿刺溶核本院：穿刺溶核,溶核失败原因,病例选择不当非包容型突出诊断不确切只见片、不见人腰痛为主合并狭窄、滑脱等,预示疗效不佳的情况,马尾综合症神经根异常巨大突出并明显神经功能缺失腰痛为主合并狭窄、滑脱等,并发症（一）,过敏未做过敏试验发生率0.35%做过敏试验发生率几乎为0神经并发症注入蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血马尾综合症迟发性横贯性脊髓炎脑并发症,并发症（二）,其它神经根损伤椎间盘炎继发性椎间孔或椎管狭窄1987年后木瓜蛋白酶溶核的严重并发症几乎未发生,减少并发症的措施,严格选择病例严格术前准备提高技术控制用量,盘内注射木瓜酶与胶原酶比较,总体疗效胶原酶低于木瓜蛋白酶并发症胶原酶高于木瓜蛋白酶术后腰背痛胶原酶高于木瓜蛋白酶胶原酶优点过敏少胶原酶需进一步研究 （Wittenberg,Spine,2001）,胶原酶治疗方法的疑问,盘内注射腰痛明显！硬膜外注射有效的机制？安全性？突出物内注射安全性、复发率？,美国医生使用少的原因,医学总体疗效低于手术注射后腰背痛高于手术严重并发症可能诊断手段先进，术前判断突出病理类型适合病例被大多数神经外科组织批评法律律师对严重并发症敏感政治经济,溶核与手术比较的优势,无疤痕，成本低效益高局麻下完成，麻醉风险小若不成功，不影响手术，反之不然可能不仅适应包容型，破裂型也有效,溶核与手术比较的劣势,总体疗效低于手术腰背痛高于手术严重并发症可能影响整个椎间盘溶核后出现椎间盘松弛,化学溶核的将来,发展更安全的药物选择恰当的病例精确的技术一种可供选择的治疗方法,经皮椎间盘切除（Percutaneous discectomy）,治疗方法选择,经皮椎间盘切除方法,手法（Percutaneous discectomy）用手工钳夹切取间盘自动（Percutaneous automated discectomy）用自动抽吸针抽吸、切割间盘激光（Percutaneous laser disc decompression ）激光汽化髓核减压,经皮椎间盘切除历史,1975年日本Hijikata首先报道手法经皮椎间盘切除1985年Onik改进手法切除，首先应用自动经皮椎间盘切除1986年Choy与Ascher首先应用经皮激光椎间盘减压90年代初国内开始使用（手法、激光）,经皮椎间盘切除机制,降低椎间盘内压力减少突出椎间盘内容减弱或消除神经根损害的张力机制,经皮椎间盘切除适应症（一）,腰椎间盘突出症诊断明确（症状、体征、影象学）突起型（包容型）6周保守治疗无效,经皮椎间盘切除适应症（二）,破裂型存在争论预期手术满意者，经皮切除才可能有效适合经皮切除，则适合手术；反之不然,经皮椎间盘切除禁忌症,破裂型与游离型（非包容型）椎管狭窄腰椎滑脱腰痛为主要症状马尾综合症明显神经功能缺失，突出间盘巨大心理性疼痛,疗效评价,总体有效率为70%80%但仍缺乏严格客观临床研究支持！更多客观评价报告仅50%的优良率！疗效低于手术与溶核,失败原因,主要原因病例选择不当非包容型突出诊断不确切只见片、不见人腰痛为主合并狭窄、滑脱等,并发症,神经根损伤椎间盘炎腰大肌血肿大血管、肠管损伤,优点,局麻下进行组织损伤小康复早不破坏椎管，无疤痕疗效不佳，不影响手术,缺点,放射暴露操作盲目疗效低于手术及溶核手法切取感染机会,经皮椎间盘切除的将来,需严格客观临床研究配合内镜应用，减少盲目，提高疗效,治疗方法选择 经皮激光切除（1）,适应征、机理与前者相似原理：靠激光能量使间盘组织汽化,治疗方法选择 经皮激光切除（2）,效果： 3月优良率81%、2年55%、再手术率35%评价： 安全性、有效性、价效比不肯定,治疗方法选择-显微间盘切除（1）,特点：显微镜、显微器械、显微外科技术适应征： 常规椎间盘摘除指征 单侧突出 单侧突出伴同侧骨赘形成或狭窄,治疗方法选择-显微间盘切除（2）,禁忌征中央型双侧突出多节段突出,治疗方法选择-显微间盘切除（3）,缺点暴露局限手术时间长适应征有一定限制,治疗方法选择-显微间盘切除（4）,效果术后6月优良率91%、10年83%与常规手术效果相似,治疗方法选择-显微间盘切除（5）,优点切口小、创伤小住院日短、恢复快椎旁肌去神经支配,治疗方法选择-内窥镜下切除,经椎间孔内窥镜：游离型，很少用前路腹腔镜：设备贵、难度大、少数医生用后路椎间盘镜,治疗方法选择-后路椎间盘镜（1）,适应症外侧型椎间盘突出症禁忌症术后复发粘连老年人慎用合并明显椎管狭窄,治疗方法选择-后路椎间盘镜（2）,效果75% - 85% 手术成功率优点创伤轻、出血少、恢复快,治疗方法选择-后路椎间盘镜（3）,不足技术难设备贵显露差难彻底费用高易伤神经远期效果？,治疗方法选择-常规开放手术（1）,适应征：非手术无效、诊断明确直接减压尽量彻底、防止复发后路、前路,治疗方法选择-常规开放手术（2）,手术时机2M以内手术效果好3M以上手术效果受影响马尾综合症为急诊,治疗方法选择-常规开放手术（3）,效果10-15年优良率为80%-90%70年临床证明为IDH“金标准”失败原因病例选择不当术中技术失误,判断治疗方法是