深静脉置管术及并发症防治

深静脉置管术并发症防治,内容纲要,各种穿刺方法技术要点各类并发症并发症防治,各种穿刺方法技术要点,颈内静脉锁骨下静脉股静脉,颈内静脉解剖,位于颈总动脉外侧，被胸锁乳突肌覆盖，向内下行至胸锁关节后方，与同侧锁骨下静脉汇合成无名静脉。,前、中、后三种径路,颈内静脉中路穿刺法,颈动脉三角顶点3045针对同侧乳头或胸锁乳突肌锁骨头内侧端进针3cm,锁骨下静脉解剖,续以腋静脉，在第一肋骨上面经锁骨与前斜角肌之间向内侧行之胸锁关节后方，与同侧颈内静脉汇合成无名静脉。,锁骨下径路穿刺,锁骨中点或中外1/3点锁骨下1横指紧贴锁骨下缘进针枕头对准胸骨上凹或环状软骨34cm,股静脉解剖,股动脉搏动消失时,髂前上棘与耻骨结节连线的中内1/3段交界点下方23cm处 。,低位股静脉穿刺术,腹股沟韧带下方10cm，股动脉搏动内侧1cm。,注意要点,Trendelenburg体位（去枕仰卧、头后仰1015，面部转向对侧）静脉压增高充盈方便穿刺；防止空气栓塞。肩部垫以枕头，肩部略外展后伸使第1肋骨与锁骨间隙增大，使锁骨下静脉与肺尖分开。大腿外展外旋30-45。生理盐水或肝素钠灌注导管，检查穿刺针。置管深度：右侧颈内/锁骨下静脉12cm；左侧15cm；股静脉9cm。（术后常规胸片、腹部立位平片）,三种方法比较,选择原则,凝血功能障碍者（血小板减少症）推荐选择颈内静脉，肥胖者避免。心肺功能差，肺气肿明显者，慎选锁骨下静脉，气胸发生率高，且发生气胸后代偿能力差。腹股沟区污染严重者避免选用股静脉穿刺，但休克复苏时首选。取决于术者对哪种方法的掌握程度。,内容纲要,各种穿刺方法技术要点各类并发症并发症防治,并发症,机械性并发症（5%19%）,感染性并发症（5%26%）,血栓性并发症（2%26%）,导管因素,病人因素,穿刺部位,医疗因素,机械性并发症,动脉穿刺、血肿血气胸导管易位空气栓塞动静脉瘘心包填塞纵膈血肿/输液假性动脉瘤导管堵塞/折断,机械性并发症,三种穿刺方法并发症比较,动脉穿刺、血肿、气胸是最常见的并发症,导管相关性感染,细菌定植血液感染穿刺点感染,感染性并发症,血栓闭塞的类型,血栓性并发症,Case Report 1,胃癌化疗患者，右侧锁骨下静脉置管6月，锁骨下静脉至上腔静脉根部血栓形成导致上腔静脉阻塞综合征。,tPA治疗后,Case Report 2,胸腔顶邻近左侧锁骨下静脉处一个破口伴活动性出血；栓塞止血失败后胸腔镜手术止血,Case Report 3导管易位,导管尖端理想的三个区域位置,心包填塞,体表定位错误导致导丝误入上腔静脉、升主动脉、右心房、右心室、左心房等而刺入心包，输液后导致心包填塞。,导管易位至肺动脉，致肺动脉高压,Case Report 4张力性水胸,Case Report 5Horner综合征,锁骨下静脉置管1周后出现眼睑下垂，瞳孔缩小，呼吸困难。,增强CT提示头臂动脉周围巨大血肿，压迫气管、食管、上腔静脉、交感神经丛。,内容纲要,各种穿刺方法技术要点各类并发症并发症防治,穿刺者经验,50次以上穿刺经历者发生机械性并发症的几率是50次以下者的一半。 Sznajder JI,et al. Arch Intern Med, 1986,146:259-261.3次及以上试穿的机械性并发症几率是单次试穿的6倍，因而如果试穿3次而未成功时应寻求帮助而不是继续穿刺。 Mansfield PF,et al. N Engl J Med,1994,331:1735-1738.,术后胸片或腹部平片,抗菌涂层导管,无菌操作,抗生素液/抗凝液封管