椎间盘退变疾病的阶梯治疗

椎间盘退变疾病的阶梯治疗,好好学习 天天健康,椎间盘源性疼痛髓核膨出椎间盘突出腰椎不稳、侧弯退行性变后稳定,保守微创开放成形融合,椎间盘退变疾病的治疗现状,Ref: Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine. 1983;8:131140.,DDD保守与手术治疗效果差异,1年随访时，手术组疗效优良率为92，保守组为61，两组有显著性差异。4年随访时，手术组优良率(80%)仍然高于保守组(67%)，但差异已不具有显著性。10年随访时，手术组(83%)和保守组(68%)的优良率与4年随访相比变化很小，仍没有显著差异。Weber等据此认为对于腰椎间盘突出症患者，应首先给予3个月的保守治疗，但Weber也承认3个月的保守治疗对患者的心理和生理也是一种负担，具体选择何种治疗需要向患者宣教，让患者做出适合自己的选择。,Ref: Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine. 1983;8:131140.,DDD保守与手术治疗效果差异,发生发育成熟退变衰老,IDD髓核膨出椎间盘突出腰椎不稳、侧弯退行性变后稳定,生理,病理病生,正常脊柱的生命周期,间盘退行性疾病,椎间盘内紊乱（IDD Internal Disc Disrupation / Derangement）纤维环放射状撕裂 Radial Tear of annulus痛性纤维环撕裂 Painful Annulus Tear痛性椎间盘病 Pain Dark Disc Disease 退变性椎间盘疾病（DDD Degenerative Disc Disease) 腰椎病 Lumbar Spondylosis孤立性椎间盘吸收 Isolated Disc Resorption3. 节段不稳（Segmental Instability)脊柱前移Spondylolisthesis脊柱后移Retrolithesis退变性脊柱滑脱Degenerative Spondylolisthesis脊柱侧方滑移Lateral Listhesis退变性脊柱侧弯Degenerative Scoliosis医源性脊柱不稳Iatrogenic Instability,Ref: Thomas A. Zdeblick, MD The Spine 4th edition 750,退变分期 椎小关节 病理改变 椎间盘 滑膜炎 功能障碍 环形撕裂功能障碍期 活动度过大 继续退变 椎间盘突出 放射状撕裂不稳定期 关节囊松弛 不稳定 内部断裂 半脱位 外侧神经卡压 椎间盘吸收稳 定 期 关节突肥大 单一平面狭窄 骨赘形成 多平面脊椎病和狭窄 ,椎小关节和椎间盘的病理变化及其相互作用,椎间盘退变过程与疼痛的关系,椎间盘退变,纤维环内破裂(IDD),间盘膨出(LDH),间盘突出(HNP),椎间隙变窄,椎体后缘及小关节增生,炎性介质,机械刺激,压迫神经根,腰椎不稳,小关节炎,椎管狭窄,疼痛,椎间盘退变过程,化学性的刺激机械性的压迫,药物体疗理疗介入微创微创减压手术减压脊柱成形椎间融合,全程治疗与阶梯治疗,间盘退行性疾病治疗策略,不同阶段的治疗策略,盘源性疼痛（IDD）的概念,Crock1970和1986年 描述的主要病理变化是纤维环的撕裂，椎间盘内破裂internal disc disruption (IDD)。,定义 由椎间盘内部正常结构破坏和生化改变引起 的腰痛或放射痛。,-尚未明确盘源性腰痛的发病机制，可能与炎性介质释放、神经反射性肌紧张、神经长入有关临床表现 -临床症状与体征不一致，很少出现有价值的阳性体征椎间盘源性腰痛（IDD）的发病机制 临床实践中发现,有些患者有严重腰痛，但几乎不伴有其他体征，影像学除了一般的椎间盘退行性改变外并无特异性发现；椎间盘造影有些可诱发出与平时一致的疼痛，对诱发疼痛的椎间盘予以处理需要采取固定体位缓解,IDD存在什么问题？,IDD治疗原则,IDD属于椎间盘退变的早期阶段，有自行修复的可能性，保守疗法有一定价值。对盘源性疼痛首先是经过长时间的保守治疗，可能长达12年；只有那些症状严重，保守治疗无效，经影像学证实疼痛是由某个椎间盘引起的病例，需要行手术治疗。,药物治疗：中枢性肌松剂联合NSAID NSAID（如消炎痛 ）阻断炎性介质，止痛 肌松剂（如妙纳）解除肌紧张，改善血循环，抑制疼痛反射,IDD的保守治疗-1,联合治疗，提高总体疗效,腰背痛门诊治疗方案,2005年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%的患者应用肌松剂治疗,Ref：The use of medication in low back pain Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005. 19（4）:609621,欧洲腰背痛治疗指南中肌松剂治疗,急性腰背痛的药物治疗 止痛剂+肌松剂+其他慢性腰背痛的药物治疗 抗抑郁药+肌松剂+止痛剂腰背痛的预防 锻炼+教育,Ref: European LBP Guidelines 2004,IDET（椎间盘内电热疗法）射频 灭活痛觉神经感受器，增加纤维环的稳定性,IDD的保守治疗-2,椎间盘内注射药物疗法： 木瓜蛋白酶/胶原酶，亚甲蓝等控制炎症，灭活痛觉神经感受器,IDD的保守治疗-3,IDD的手术治疗方法,椎间盘内减压术（如激光，椎间盘镜手术） 去除病变髓核 间盘造影术明确疼痛间盘、但会加重疼痛症状,LDH治疗原则,LDH是一种常见病90以上的LDH患者可经保守治疗症状改善仅有24的LDH患者具有手术指征60岁以下无症状者行MRI检查腰椎间盘突出的发现率为2030手术的短期疗效较好，但长期疗效与保守治疗无明显区别一般来说发病6周之内建议保守治疗，但保守治疗不应超过34个月不论手术还是保守治疗，椎间盘都会继续退变手术（尤其是二次手术）会产生瘢痕组织而导致预后不佳,Ref: Mcculloch，Spine，1996,LDH的保守治疗-1,药物： NSAID（如消炎痛 ）阻断炎性介质，止痛 肌松剂（如妙纳）解除肌紧张，改善血循环，抑制疼痛反射 神经修复剂（如弥可保）急性期：抑制异常放电，改善麻木疼痛的 根性症状 慢性期：促进核酸和蛋白质合成，修复损 伤神经 ,联合治疗，提高总体疗效,痛点注射/封闭注射： 激素+利多卡因消除炎性水肿，麻醉止痛,LDH的保守治疗-2,LDH手术治疗方法,过渡性治疗： 微创（通道管）减压或/和内固定 动力固定 DYNESYS, DIAM/X-STOP 其他：人工椎间盘目前颈椎手术应用较多，昂贵 融合固定 ,LDH微创手术的适应证,所有微创手术的治疗对象均是在具备了常规切开外科手术指征的患者中选择的。适应证：轻到中度的单纯包容型腰椎间盘突出。禁忌证：较大的中央型椎间盘突出，髓核脱出或游离，椎间盘纤维环钙化，腰椎退变严重：关节突增生、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚或骨化构成重要致压因素。合并马尾神经损害、足下垂以及腰椎不稳定者。,Ref: M BradyBruno，Eur Spine J，2000；鲁玉来，腰椎间盘突出症第二版；胡有谷，腰椎间盘突出症第三版,微创手术,化学髓核溶解术椎间盘臭氧注射术经皮椎间盘切除术（PLD）经皮激光椎间盘切除术（PLDD）等离子消融髓核成型术（RF ）经皮穿刺纤维环电凝术(IDET)经皮射频纤维环成型术（RFA）经皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术经椎间孔内镜辅助下椎间盘切除术（FEES）后路内窥镜椎间盘切除技术（MED）,微创手术疗效,椎间盘臭氧注射术疗效66%-86%化学髓核溶解术疗效82% 经皮椎间盘切除术疗效70%-80经皮自动椎间盘切除术疗效70%-80经皮激光椎间盘切除术（PLDD）疗效60%经皮穿刺纤维环电凝术(IDET)？等离子消融髓核成型术（RF） ？Buric J,Molino Lova R.Ozone Chemoucleolysis in non-contained disc herniations:a Pilot study with 12 months follow-up.Acta Neurochir Suppl.2005;92:93-97Kim YS,Chin DK,Yoon DH,et al.Predictors of successful outcome for lumbar chemonucleolysis:analysis of 3000 cases during the past 14 years.Neurosurgery.2002;51:123-128Appleby D,Anderson G,Totta M.Metaanalysis of the efficacy and and safety of intradiscal electrothermal therapy.Pain Spine J.2006;15:S448-457,LDH非融合固定的适应症,目前，非融合固定包括：经椎弓根、经棘突间和椎体间固定（人工髓核或人工椎间盘）“非融合” 允许节段间生理性的运动。它期望恢复脊柱正常的运动和负荷传递。各种非融合固定技术的适用范围目前并无定论，一般认为其适用于腰椎不稳定程度较轻的患者，不适用于合并骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的病例,脊柱非融合手术,概念提出背景：关节外科由关节融合到关节置换转变的启示脊柱融合固定后带来节段运动丧失邻近节段退变特点 控制节段间异常运动 允许节段间生理性运动 恢复脊柱正常运动和负荷传递,适应证,非融合性棘突装置主要适用于因后柱结构退变引起的腰椎管狭窄症，不适宜单纯腰椎间盘突出症ADR适用椎间盘退变引起的椎间盘源性腰痛,脊柱非融合技术方法,棘突间撑开装置，如X-STOP 经椎弓根动力固定系统，如BIOFLEX 椎体间非融合固定（PDN、ADR）,BIOFLEX,X-STOP,ADR,脊柱非融合技术疗效,欧洲临床应用20年，美国也已经广泛应用Scott进行的前瞻性、多中心随机对照研究比较了人工椎间盘置换与前路椎体间融合治疗单节段DDD的疗效 置换组 满意率73.7% 融合组 满意率53.1% Kanayama 比较后路非融合固定和后外侧腰椎融合，进行5年随访 非融合固定邻近节段退变 18% 融合组 38%,存在问题,运动控制多少最合适 动力系统应分享多少施加到退变椎间盘上负荷 由于动力系统将持久运动，如何防止内固定物失败 内植物相关并发症，如断裂、移动位、下沉、假体磨损、感染以及椎体骨折防治等,LDH融合固定指征,绝对指征：1.马尾神经损害2.进行性运动功能障碍相对指征：1.保守治疗无效2.保守治疗暂时有效但反复发作坐骨神经痛超过3次3.明显的运动功能障碍伴有神经根牵拉试验阳性4.合并有腰椎管狭窄5.间盘突出巨大6.疼痛剧烈各种体位都难以缓解,影响睡眠。,常规减压手术,方法：椎板间开窗半椎板切除全椎板切除术适应证后柱关节突退变合并椎管狭窄没有明显不稳患者（John分类C-F.3）髓核脱出或游离中央型椎间盘突出马尾综合征等,全椎板切除,脊柱融合手术,脊柱融合固定一直是椎间盘退变引起腰椎不稳或下腰痛外科治疗的金标准,长期随访资料看，脊柱融合固定技术安全有效，仍是最常用的治疗手段适应证关节突关节退变合并椎管狭窄 (John后柱分类3级)保守治疗无效腰椎失稳和或滑脱患者(John前柱分类E、F类）各种治疗方法失败后的终极补救方法,脊柱融合固定方法,PLIF,TLIF,ALIF,总 结,分类理清概念诊断对号入座治疗,门当户对,腰椎退行性疾病诊治建议,阶梯治疗,一、椎间盘源性腰痛,持续性腰痛，呈静态腰痛，扩展至两侧臀部下肢反应性痛不同于椎间盘突出症的皮节痛多无神经根损害的阳性体征X线和CT检查无异常，MRI可有HIZ椎间盘造影疼痛诱发试验阳性金标准相邻对照椎间盘无疼痛造影显示纤维环内层破裂复制出与病变间隙一致的疼痛,HIZ,间盘造影,椎间盘源性腰痛阶梯治疗,非手术治疗（卧床休息，药物，如NSAIDs、妙纳等）,手术治疗严格保守治疗无效；症状重；影像学证实,成形手术,微创手术,OR,80%有效,IDET,RF,ADR,二、腰椎间盘突出症,患侧下肢放射痛甚至麻木、无力 有中央型或巨大突出累及马尾时还可出现大小便功能障碍 直腿抬高试验阳性和特异性的神经根定位体征 CT和MRI可作出明确诊断,类型,阶梯治疗方案,保守治疗 多数有效 (药物，如NSAIDs、弥可保、妙纳等)微创或有限开放手术 占20-30%PDN或ADR包容性突出椎间高度大于50%后部结构退变不明显融合固定 巨大间盘突出需彻底切除大部关节突可能导致医源不稳 高位突出 复发LDP 合并节段不稳 合并大的椎体后缘离断 突出椎间盘钙化,融合固定指征,间盘钙化,突出和合并不稳,巨大突出,复发突出,骺环离断,高位突出,三、退变性椎管狭窄症,下腰痛，臀部痛，下肢痛常见神经性间歇性跛行腰椎前凸变平及过伸痛，屈曲位缓解CT和MRI明确（John后柱分类3级）,分型,中央管狭窄 侧隐窝狭窄椎间孔狭窄混合型,Hansraj分类,典型腰椎管狭窄既往无腰椎手术史 无腰椎不稳的影像学证据退变滑脱，I度退变侧凸，20,Hansraj KK et al. Clin Orthop,2001,384：10,复杂腰椎管狭窄既往有腰椎手术史腰椎不稳影像学证据退变滑脱I度退变侧凸20,治疗策略,