护理查房

护理查房胫腓骨开放性粉碎性骨折患者的护理,扬州市一院东五区 高芳,时间：2014-06-25地点：东五区护士办公室主持人：周雪梅参加人员：东五区全体护理人员,病史汇报,患者谢文胜，男性，25岁，于2014年6月15日晚8点左右骑摩托车与小汽车相撞，右小腿受力后疼痛、肿胀、畸形、流血，活动受限，不能站立，稍有右足部麻木，被送至我院诊治。患者神志清晰，精神可，稍痛苦貌，右足皮肤颜色及温度正常，毛细血管充盈时间正常，足背动脉可扪及，感觉运动存在。伤后无昏迷，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头痛、头昏，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛。,病史汇报,X线片示：右胫腓骨中上段粉碎性骨折，断端错位。入院诊断为“右胫腓骨中上段开放性粉碎性骨折、右小腿严重挫裂伤”，住院号：D1412887专科情况：右小腿肿胀、畸形，右小腿中上段前内侧，后方见三个不规则伤口，长分别约12cm，8cm,6cm,深达骨折端，见骨片游离肌肉部分断裂，局部软组织损伤严重，创面中度污染，有出血，有压痛，叩击痛，可触及骨擦感，活动受限。,X线：,X线：,病史汇报,入院时T36.6，P68次/分，R20次/分，BP105/70mmhg患肢予以托马斯架抬高、制动，支具固定医嘱予以一级护理，禁食Braden评分18分长海痛尺评分5分观察患肢末梢血运q4h于入院当日晚23:10分在全麻下行“右小腿清创缝合+右跟骨骨牵引术”,病史汇报,术后鼻塞吸氧3L/min，床边心电监护P57次/分，R21次/分，BP105/70mmhg，SPO2100%右下肢予以托马斯架抬高，支具固定右下肢创面下置引流管两根，接负压引流球，在位，引流出血性液体术后予以抗炎、消肿、护胃、止痛、促进骨愈合、活血化瘀治疗观察患肢末梢血运q4hBraden评分17分,病史汇报,06-16 08：00遵医嘱停心电监护及吸氧06-18 10：00遵医嘱拔除切口下引流管于06-19 10：15在腰硬联合麻醉下行“右胫骨骨折复位外固定支架术”术后鼻塞吸氧3L/min，床边心电监护P60次/分，R20次/分，BP134/71mmhg，SPO2100%右下肢软枕抬高，外固定支架固定在位术后予以抗炎、消肿、护胃、止痛、促进骨愈合、活血化瘀治疗观察患肢末梢血运q4hBraden评分16分,病史汇报,于06-19 19:20遵医嘱停心电监护及吸氧。于06-21 15:00遵医嘱停止观察患肢末梢血运，改为观察患肢末梢血运q8h。于06-22 23:00医嘱予以停用护胃及消肿药物。于06-23 08:00遵医嘱停止观察患肢末梢血运。,X线：,护理问题,疼痛焦虑有外周神经血管功能障碍的危险躯体活动障碍有牵引效能降低或无效的可能潜在并发症：骨筋膜室综合征、肺部感染、泌尿系感染、便秘、牵引针孔感染、外固定支架针道及切口感染、肌肉萎缩、关节僵硬、足下垂、下肢深静脉血栓有废用综合征的危险知识缺乏,护理问题及措施,06-15P1：疼痛：与肌、骨骼的损伤有关I1：1）评估患者的疼痛部位及程度、性质，长海痛尺评分4分，遵医嘱给予药物止痛。 2）保持患肢功能位，予以托马斯架或软枕抬高患肢，保持床单元的清洁、干燥，促进病人的舒适。 3）移动或翻动患者时，需注意动作轻柔，减轻病人疼痛感。 4）转移其注意力，可让患者听听音乐，看小说等，使之心情放松。 5）为患者安置舒适位，减轻患者不适感，进而降低疼痛度。06-19 O1：患者疼痛得到缓解，评分为2分。,护理问题及措施,06-15P2：焦虑：与意外受伤、担心预后不佳及陌生环境有关I2：1）讲解相关病例，告知其相关病情近况，并列举一些康复的病例，减轻其心理负担，树立患者战胜疾病的信心。 2）多与患者沟通，倾听患者的主诉，真正做到关心体谅患者。 3）密切观察患者的心理变化，给予患者心理支持及心理疏导。 4）入院时告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应好新环境。06-19 O2：患者无不良情绪反应，积极配合治疗及护理。,护理问题及措施,06-15P3：有外周神经血管功能障碍的危险I3:1）注意评估患肢的皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉搏动的情况，观察患肢有无足下垂。2）患肢抬高，保持中立位，严谨外旋。3）防止足跟受压，在踝部间断垫小软枕，以使足跟悬空。06-20 O3：患者未发生神经血管功能障碍,护理问题及措施,06-15P4：躯体活动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关I4：1）做好生活护理，把一些患者生活必需品放在易取到的地方，指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。 2）做好患者六洁，协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 3）加强巡视，加强基础护理，及时解决病人的问题。 4）督促并协助患者抬臀、翻身，防止压疮发生。O4：06-20 患者生活需要得到满足,护理问题及措施,06-15P5：有牵引效能降低或无效的可能：与右跟骨骨牵引有关I5：1）认真做好床边交接班，每天检查牵引装置及牵引效果。 2）保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与肢体长轴平行，以达到有效牵引。 3）托马斯架抬高患肢，保持反牵引力。 4）牵引绳不可随意放松，也不可有其他外力作用，以免影响牵引力。 5）避免过度牵引：每日测量牵引肢体长度，以免过度牵引。O5：06-19患者未发生牵引牵引效能降低或无效,护理问题及措施,06-15P6：潜在并发症：骨筋膜室综合征、肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓I6：1）严密监测患肢末梢血运情况，重点观察患肢疼痛情况，有无5P征发生，如有异常，及时汇报医生，予以对症处理。 2）告知患者多饮水，多食新鲜蔬菜及水果。 3）指导患者行双下肢的主动及被动功能锻炼，每日4-5次，每次50下左右。 4）遵医嘱使用消肿利尿及活血化瘀药物。O6：06-25患者住院期间未发生骨筋膜室综合征、肌肉萎缩及下肢深静脉血栓,护理问题及措施,06-15P7：潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、便秘、牵引针孔感染、外固定支架针道及切口感染、 I7：1）观察患者体温变化，定时测量并记录。 2）遵医嘱合理使用抗生素，并定时监测血常规。 3）指导并鼓励患者练习深呼吸及有效咳嗽，每日3-5次，每次5分钟左右。 4）鼓励患者多饮水，每日2000ml以上。 5）每日定时开窗通风，保持病室内空气新鲜。 6）保持尿道口及会阴部清洁卫生，每日予以消灵清洗会阴部Bid，便后及时清洁。,护理问题及措施,7）妥善固定切口下引流管，定时倾倒引流液，并及时记录，严格无菌操作。 8）观察切口敷料渗血情况，敷料污染时及时汇报医生予以更换。 9）观察牵引针孔及外固定支架处渗血、渗液情况，如有污染予以及时更换。 10）发现牵引针向一侧偏移，切不可随手将牵引针推送回位，以免感染。 11）遵医嘱选择合适的消毒液消毒牵引针孔处，如75%的酒精或5%的碘伏溶液，每日2-3次。 12）鼓励患者多食粗纤维食物，如：韭菜、芹菜、香蕉、山芋等。餐后半小时绕脐周顺时针按摩腹部，以促进肠蠕动，每次5-10分钟。06-24 O7：患者排便正常，未发生感染。,护理问题及措施,06-15P8：潜在并发症：足下垂与腓总神经损伤、跟腱挛缩有关。I8：1）指导病人及其家属避免足下垂的有关知识：在膝外侧垫棉垫，以避免膝关节外侧（腓总神经通过）处受压。用足底托板降足底垫起以保持踝关节于功能位。病情许可时，每天主动屈伸踝关节。 2）观察病人是否有足背伸无力，发现异常及时查找，并去除原因。06-24 O8：患者未发生足下垂,护理问题及措施,P9：有废用综合征的危险与长期卧床、肢体制动、畸形愈合等因素有关I9:1）向病人及家属讲解外固定支具固定后肢体功能锻炼的意义和方法。 2）指导病人作外固定支具固定肢体肌肉舒缩活动。 3）指导病人外固定支具固定肢体邻近关节的活动。 4）加强未行外固定支具固定肢体的主动活动。以促进全身血液循环，防止废用性萎缩。 5）病情允许时鼓励下床活动。先在床边站立，后使用拐杖、助行器短距离行走。06-24 O9：患者未发生废用综合征,护理问题及措施,P10：知识缺乏：缺乏术后功能锻炼的相关知识I10:1）术后6h指导患者进行主动或被动的功能锻炼。 2）术后1-2天指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸及踝关节的踝泵运动，股四头肌的等长收缩运动，每日3-4次，每次50下。 3）4周后根据医嘱可在床旁站立，或扶拐下床活动，指导用拐的方法及注意事项。06-24 O10：患者双下肢功能锻炼到位，无肌肉萎缩及关节僵硬。,相关知识点,骨外固定支架固定术适用于不宜做内固定且软组织损伤的胫骨干、四肢各种类型的骨髓炎、骨不连、复杂骨折的治疗。与其他治疗方法相比，骨外固定支架术除可以进行及时有效的骨固定外，还便于伤口治疗和骨折修复的观察姬软组织损伤的处理等。其缺点是：治疗期间始终存在着钉道感染的危险及造成患者日常生活的不便所以患者对护理人员的技术操作及舒适护理的要求很高。,相关知识点,手术的方法多功能骨外固定支架由不锈钢、碳纤维或铝材料制成，主要组成部位有不锈钢针（简称钢针）、连接杆、钢针固定夹。手术过程：首先在与肢体纵轴平行的骨折或病变部位的上下端骨折处作为固定点，然后经皮肤分别闭合穿入6枚螺纹钢针，X线透视满意后，以钢针固定夹和连接杆将不锈钢针固定。,相关图片,骨科引流管的护理,保持引流管管道通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，折转成角，以免影响引流。还要注意引流管的固定，避免移位、脱出。应用引流管时，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬动病人时，应先夹住引流管；引流液超过瓶体一半时，即应倾倒，以防因液面这高所致的逆流污染。 注意保持各种引流管与伤口或粘膜接触部位的洁净，以防感染。 做好引流颜色、性状及量的记录，并及时报告医生。,引流部位在手术创口处；引流时间并不固定，一直到血基本止住即可拔出；每人的身体情况和手术情况不同，时间也会有差别。一般为半天到两天。期间会大量输液以冲洗伤口；引流过程中应注意观察流出来的液体的颜色和量，注意液体流出速度是否均匀；注意：有时由于血液过浓凝固会堵塞引流管，应经常用手指挤压引流管，防止