高危前列腺癌的治疗讨论

高危前列腺癌治疗,复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治疗StageT2c, PSA20, GS 810,根据分期将高危前列腺癌分组：,局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),高危前列腺癌治疗,根治性治疗为主: 联合内分泌治疗 根治术+ 辅助内分泌治疗 (RP+AHT) 新辅助内分泌治疗+ 根治术 (NHT+RP) 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT),局限高危前列腺癌的治疗（T1cT2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治疗,预期寿命10年,预期寿命5年,内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT),不符合上述条件,内分泌治疗或观察等待治疗,复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治疗StageT2c, PSA20, GS 810,根据分期将高危前列腺癌分组：,局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),T3a单侧或双侧包膜侵犯 T3b精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),分期T3a (包括T2c) T3b 前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累 影象学(MRI, B超)：包膜不完整或侵犯 双侧精囊无异常,预期寿命10年,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,NHT+RP： 可选择,体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT） 内分泌治疗（HT） (LHRH only，MAB，IHT),局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,高危前列腺癌治疗,体外放疗,放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据PSA、GS等调节照射剂量,体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,去势治疗(Castration) 手术去势 药物去势：LHRH-a， 前2周加用抗雄药物 雌激素治疗： 下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睾丸Leydig细胞功能,最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：LHRHa + 非类固醇抗雄药物,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,与单纯去势相比 可延长总生存期36个月 平均5年生存率提高2.9% * 死亡风险降低20, 相应延长无疾病进展生存期*,* Lancet, 2000; 355:1491-8*BJU Int, 2004; 93:1177-82,间歇内分泌治疗 (IHT)推荐： 适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa 停药标准：PSA 0.2ng/ml，维持3-6月 重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml ？,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症： 根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml)治疗时机： 文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限： 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,高危前列腺癌治疗,转移前列腺癌治疗,早期内分泌治疗 药物去势（LHRHa）或手术去势 药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB）,高危前列腺癌治疗,放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗 双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相关事件发生率(SRE),骨转移治疗,PC诊治指南随访篇,治愈性治疗后随访,随访项目： PSA、DRE：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查 经直肠B超和活检：可疑局部复发者,治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗,随访方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 对高危PC患者可缩短随访间隔,内分泌治疗后随访,随访项目： PSA：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查,随访时机： PSA：每36月随访一次 对M1、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功,治愈性治疗后复发的诊治篇,根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治,生化复发的评估：血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发,根治术后复发的诊治,临床复发的评估： PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨痛，PSA20ng/ml临床复发状况评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移,根治术后复发的治疗 观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗：预期寿命10年身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移临床局部复发 内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA20ng/ml、Gleason评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯,根治术后复发的诊治,放射治疗后复发的诊治,生化复发的评估：放疗后PSA值降至最低点后连续3次PSA升高定义为生化复发,临床复发的评估：生化复发骨扫描、CT/MRI 检查阳性临床复发状况的评估：局部复发区域淋巴结转移远处转移,放射治疗后复发的诊治,放射治疗后复发的治疗,观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：适应症：预期寿命10年 临床分期T2期 放疗后前列腺活检Gleason评分7分 挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证挽救性近距离照射治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、MAB、IHT,试验性前列腺癌局部治疗,前列腺癌的冷冻治疗(Cryo-surgical ablation of the prostate,CSAP),高能聚焦超声治疗(High-intensity focused ultrasound，HIFU),组织内肿瘤射频消融(Radiofrequency interstitial tumour ablation，RITA),前列腺癌的冷冻治疗(CSAP)早期文献报道治疗后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高3，随着技术和经验的不断改进，并发症发生率明显降低4-5。CSAP为靶向冷冻，借助TRUS的引导，在前列腺局部置入多达12-15根17G的冷冻探针（cryoneedles），以便更准确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织，同时使周围组织不受影响。另外，在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温度感应器进行温度监测，并用细导管将温热的液体导入尿道，以免低温冻伤。前列腺癌的冷冻治疗，一般需在TRUS引导下进行二个冻融周期的处理，使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降到-40，以保证治疗肿瘤的效果4-8。,试验性前列腺癌局部治疗,J Endourol. 2006; 20:688-92.Curr Opin Urol. 2006;16:152-6.,近期文献报道HIFU对局限前列腺癌有较好的控制率，多用于年龄较大，预期寿命小于10年的局限前列腺癌17-24。目前文献上已报道的前列腺癌HIFU治疗病例不到1,000例，没有临床随机对照研究、平均随访时间均不满2年15-18。最大的一组研究包括559例中、低危前列腺癌患者，随访6个月后87.2%病人活检阴性，PSA降至最低点（平均1.8ng/ml）。,试验性前列腺癌局部治疗,前列腺癌的高能聚焦超声 (HIFU) 治疗,Eur Urol. 2007;51:381-7World J Urol. 2006 ;24:585-590Prostate Cancer Prostatic Dis. 2006; 9:439-43Int J Urol. 2006;13:228-33,PRIMARY CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE (TCAP): 8-YEAR EXPERIENCEAaron E Katz et al. New York, NY,19982005年182例局限PC年龄： 72 (41-86) PSA： 8.7 ng/mL (0.1-701 ng/mL)GS：7（510） 高危：100例，中低危：82例平均随访：35.4月,结果: 94.8% 治疗后PSA降至低于治疗前一半的最低点 (PSA nadirs lower than half the original pre-treatment PSA) 平均PSA最低点 1.59ng/ml 80.8% 8年后PSA保持治疗前一半以内 (8 year Kaplan-Meier analysis ) 18/21 (85.7%) 穿刺活检阴性 1例 (0.6%)进展 并发症：2.2%尿失禁，2.3%直肠痛，2.4%尿储留,PRIMARY CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE (TCAP): 8-YEAR EXPERIENCEAaron E Katz et al. New York, NY,结论:冷冻治疗作为一线治疗对局限前列腺癌是有效和安全的。进一步的随访和冷冻技术的改进将进一步证实这一结论,SALVAGE CRYOABLATION OUTCOMES - ANALYSIS OF PREDICTIVEFACTORS IN A LARGE COHORT OF PATIENTSChee Kwan Ng， et al. Canada,冷冻治疗时PSA和GS与治疗效果相关,PSA5年BRFS8年BRFS4ng/ml 56% 37%10ng/ml 14% 7%总生存率 97% 92%,187例局限PC放疗后局部复发行补救性冷冻治疗,Conclusion: Salvage CabP is a viable treatment option for patients with prostate cancer who have failed radiation therapy. Salvage CabP should be performed when serum PSA is still relatively low (4 - 5ng/ml),SALVAGE CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE (TCAP) FORPATIENTS FAILING RADIATION: EFFICACY AND TOLER