气管插管术[1]

气 管 内 插 管 术,气管内插管术Trachea encheiresis,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一。,气管内插管术适应证,1心脏停搏需要持续胸外按压。2病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的体征：PO2，PaCO2，RR，附属肌肉辅助呼吸。3 病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失。 4. 由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。5. 其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。6 全身麻醉或使用肌松剂。,喉水肿 急性（喉）咽峡炎 气管粘膜下血肿 主动脉瘤压近或侵犯气管者 出血素质或有出血向者,相对禁忌证,注意事项,动作轻柔，以免损伤牙齿。防止牙齿脱落误吸。防止气囊滑脱。检查导管的位置。防止插管意外,人工气道经口气管的使用快速而方便，在呼吸、心跳骤停抢救时较常使用，但经口气管插管固定困难，大多数病人意识恢复初期，可因烦躁不安或难以耐受，导致过早拔管撤机。对这类病人予以适当的镇静或改变插管方式，可保证适时撤机。,插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，病员清醒，则称为清醒插管。,操作方法,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。 适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管,把小事做到极致,操作步骤,1、摆放体位： 病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。,2、面罩加压给氧： 使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,3、暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。 缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。,注意： 1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤； 2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,4、插入气管导管：,操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。,气管插管困难时，可采取以下方法:,( 1) 引导管芯鱼钩状， 当遇到阻力时左右边转 动导。 ( 2)可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、 或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部， 以取得最佳视野。 ( 3) 改变头部位置， 三轴一线。 ( 4) 长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方 进管，感觉气流。,注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。,把小事做到极致,5、确认导管位置：,1、直视下导管进入声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起 伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。,6、固定导管：,放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,注意事项,1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病 人缺氧时间。2、插管前检查用物是否齐全。3、选择适当的导管。4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。5、插入长度6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。7、吸痰时，每次不应超过15秒。8、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。9、插管时间不宜过长，超过72小时病情无改善应气管 切开。10、气囊内的气体量一般为3-5ml。,拔管指征,1.血流动力学稳定、血压平稳；2.呼吸平稳，呼吸频率在20次/min以内；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢复；5.最小的FIO2（40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg），脱氧5min，氧饱 和度维持95%以上（不低于术前35%或接近术前水 平），在某些情况下，吸氧40-50%能维持氧饱和度也可 考虑拔管，但要加强监护SpO2；7.适当的意识水平（如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒）,拔管方法：,1.先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过10 20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边 辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸 净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测 SpO2。2.头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后 的急诊患者，均需要患者清醒后始考虑拔管。3.麻醉过浅时拔管前2分钟静注利多卡因1mg/kg，以防 止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。4.拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测,意外脱管应急预案 意外拔管的判断直接可见气管导管明显脱离气管；患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警；在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出；气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处的情况发生。,处理过程,若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外拔管情况，同时立即 通知医生；同时做好用物准备：喉镜，气管插管导管，牙垫，插管内芯，开口 器，胶布，吸引器，简易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻导管等；若脱出距离68cm，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内 气体；将导管插回原深度，听诊其双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确 定其位置；查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整；若脱出距离68cm，立即放开气囊并拔除气管导管；