卒中相关性肺炎胡瑞成

湖南省马王堆医院呼吸科 胡瑞成2014.7.5 长沙,卒中相关性肺炎诊疗进展,内容提纲,卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）: 是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症. 含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症 2003年德国科隆大学附属医院Hilker等提出 发病群体为卒中患者 与卒中后机体的功能障碍密切相关 免疫功能降低 意识障碍 吞咽障碍 误吸,Hilker R,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine. Stroke. 2003;34:975981.,1 卒中相关性肺炎概念,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 中华内科杂志. 2010;49(12):1075-1078 专家组来自：神经内科 呼吸科 ICU,2 中国专家共识解读,2.1 SAP危害,国外研究报道卒中患者SAP发病率为7%-22%国内无详细数据，报道提示卒中患者SAP发生率约50%,王姝梅，等。卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学2013；16(4B):1203-1205 (北京朝阳医院)郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138（南京医科大学第一附属医院）,我国每年卒中新发病例约250万，而且呈上升趋势每年因卒中死亡人数超过150万卒中急性期死亡患者中， 约1/3死于肺部感染卒中非急性期死亡患者中， 死于肺部感染者超过1/3我国每年死于SAP的人数超过50万,2.1 SAP危害,年龄：65岁，每增加1岁，SAP发生率增高20% 。性别：男性比女性更易并发SAP 。吸烟：吸烟者更易并发SAP 。肺部基础病变： COPD、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核全身情况：糖尿病 营养不良 低蛋白血症,2.2 SAP风险评估: 患者的基础状态,病变部位和大小： 后循环 累及多个供血区 深部脑梗死累及基底节、下丘脑和杏仁核国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 NIHSS评分每增加I分，SAP风险增高12%意识障碍: 咳嗽反射减弱 呼吸和吞咽协调障碍 胃排空延迟食管下段括约肌功能损害 颅内压增高发生呕吐增加误吸风险吞咽障碍： 急性卒中患者30%70%有吞咽障碍， 其中半数有误吸是否需要机械通气： 呼吸机相关性肺炎,2.2 SAP风险: 卒中病情相关因素,大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍卒中患者吸入性肺炎不同于单纯吸入性肺炎,Huxley EJ, et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, et al.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, et al.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.,2.3 SAP免疫机制：,Meisel C，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.Nat Rev Neurosci，2005，6:775-786,2.3 SAP免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征,外源性感染: 交叉感染 环境感染内源性感染: 口腔与咽部 鼻腔与鼻窦 胃肠道 血流感染,2.4.1 SAP感染途径,Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.,草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,常见上呼吸道定植菌,2.4.1 SAP感染途径,49%,16%,12%,22%,El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.,军团菌等非典型病原体未检出,2.4.2 SAP吸入性肺炎病原学,刘瑞华, 等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 .临床神经病学杂志 . 2014；27（1）:53-55,山西医科大学第二医院167例SAP患者培养出16种病原菌,2.4.2 SAP病原学,郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138,南京医科大学第一附属医院64例SAP患者41例痰标本检出病原菌69株,2.4.2 SAP病原学,时间上继发于脑卒中之后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变同时合并2个以上临床感染症状： 发热38 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 伴或不伴胸痛 肺实变体征，和(或)湿啰音 外周血白细胞10109L或4109L 伴或不伴核左移排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等,2.5.1 SAP临床诊断标准,混合感染多见，厌氧菌占一定比例 病情迁延、易反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差 病原学诊断难度较大尽可能积极采用病原学诊断方法 区分细菌污染与病原菌，细菌定量培养阈值： 气管内吸引物（106CFU/ml） 肺泡灌洗（104CFU/ml） 保护性毛刷采集下呼吸道标本（103CFU/ml）,2.5.2 SAP病原学诊断,2.5.2 SAP病原学诊断,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.,2.5.2 SAP病原学诊断：气道分泌物常规吸引,2.5.2 SAP病原学诊断：支气管肺泡灌洗,2.5.2 SAP病原学诊断：保护性毛刷采样,积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑室引流 清除血肿针对性的抗感染治疗保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理营养支持与维持水电解质平衡,2.6.1 SAP治疗原则,2.6.2 SAP经验性抗感染治疗药物选择,早期经验治疗非常关键 常用广谱青霉素+内酰胺酶抑制剂进行经验治疗重症患者首选碳氢霉烯类抗生素根据病原学检查结果结合临床疗效调整治疗方案,2.6.2 SAP经验性抗感染治疗药物选择,推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均710天。,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. Reichmuth K J,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.,2.6.3 SAP治疗给药途径及疗程,治疗4872小时进行疗效评估评估指标包括白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标影像学检查的时机、频率及结果评价调整抗生素： 经验治疗无效 培养结果是耐药菌 非预计病原菌降阶梯：根据病原学检查结果降阶梯 根据临床效果降阶梯,Luna CM,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682. Luna CM,etal.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.,2.6.4 SAP疗效判断与抗菌药物调整,手卫生、隔离与预防交叉感染 尽早肠内营养 经鼻气管插管而尽可能不经口插管，尽早拔管 缩短机械通气时间 有条件时行声门下吸引 减少质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂的使用,2.7.1 SAP预防：通行原则,体位：如果没有禁忌证，床头抬高3045度 喂养管理： x线检查判断喂养管位置 喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位应再次x线检查核实位置 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者采用幽门后置管方式 定期监测胃内容物残留量 吞咽功能管理：早期评估及康复治疗 选择性消化道净化： 针对重症卒中患者能够降低死亡率, 需要更多的临床研究支持避免预防性应用抗生素：降低感染发生率但不能降低病死率,2.7.2 SAP预防重点,卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应引起临床工作者的高度重视。尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染， 同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生。急性卒中的患者应该进行吞咽功能的早起评估、筛查和康复；如果没有禁忌症，卒中患者肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法。卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗。不推荐应用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生。广谱青霉素内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；霞症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。,2.8 专家共识重点推荐7条意见,3 SAP相关研究进展 后循环卒中是否更易发生SAP?,Finlayson O, et al. Canadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.,加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP 风险并无显著差异。 后循环卒中患者发生SAP 的风险显著高于前循环卒中患者,其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。,3 SAP相关研究进展 出血性卒中更易发生SAP,Kleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301.,卧床时间更长 接受侵袭性操作更多有关, 出血性卒中更易引起全身抑制,3 SAP相关研究进展鼻饲,鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的4. 981 倍 损害胃- 食管括约肌功能 增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率 影响口咽部细菌定殖不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎 体位 量 速度 食物性状,Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513谢红梅，等卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-3205,肠内营养途径选择,JAMA. 2008 ;300(23):2731-41.,肠内营养管理流程,Crit Care Med 2001; 29:19551961,克服胃排空延迟监测胃内容物残留量,3 SAP相关研究进展机械通气,机械通气是SAP的独立危险因素气管插管卒中患者肺炎的发生率较非机械通气患者增高621倍经口气管插管或气管切开患者肺炎的发生率为4276,辛克北卒中相关性肺炎136例l临床分析中国实用神经疾病杂志，2008，11(1)：48-50,3 SAP相关研究进展氨溴索,随机分组研究结果盐酸氨溴索( 90mg Q8h) 治疗急性SAP缩短抗生素使用时间，缩短病程,张媛,等.盐酸氨溴索治疗脑卒中相关性肺炎的疗效评价.中华老年医学杂志.2013;32(6):621-623张舒校，等. 大剂量盐酸氨溴素辅助治疗老年人卒中相性肺炎的临床研究.神经损伤与功能重建.2014;9(3):258-259,3 SAP相关研究进展吞咽功能康复训练,急性卒中伴吞咽障碍患者分为吞咽治疗组(基础训练+吞咽训练)和综合康复组(基础训练+吞咽训练+吞咽治疗仪+电针治疗)两组患者治疗1个月后吞咽功能改善综合康复组效果优于吞咽治疗组治疗后综合康复组SAP发生率为13.8，吞咽治疗组为34.0,李丽,等.卒中后吞咽障碍综合康复对卒中相关性肺炎发生率的影响.中国医师进修杂志.2014；37(4):65-67,3 SAP相关研究进展情感障碍与SAP,卒中后抑郁发生率为2147焦虑、抑郁情感障碍与医院获得性肺炎的发生相关,Mandell LA，et