医院获得性肺炎11

1,医院获得性肺炎的诊断与防治,2,基本概念,医院获得性肺炎(HAP) ：入院48小时以后发生的肺部炎症呼吸机相关性肺炎(VAP) ：气管插管后4872小时发生的肺部炎症医疗护理相关性肺炎 (HCAP) ：发生在以下条件下的肺炎：感染的90天内急病住院2天住在老年护理院或康复机构中感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理在医院或门诊定期接受血液透析,HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发生率为510例/1,000住院患者对机械通气患者而言，发生率可增加620倍。2006年资料报道VAP的发生率为567%，病死率为2450%HAP在中国总发病率约1%3% , 病死率为20%50%,HAP的流行病学数据,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 Scott A. Flanders, Harold R. Collard, Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006; 34: 84-93 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000, 25(6): 567-569,下呼吸道感染占医院获得性感染的比例,Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541邓至, 胡必杰, 高晓东等, 上海地区143 所医院20002002 年医院下呼吸道感染发病率与相关因素分析. 上海医学, 2003, 26 ( 12 ): 876-879,美国,上海,国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/3,5,HAP的流行病学,不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国 每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元；上海 延长31天，每例多花费万余元,HAP发生的危险因素,在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住ICU,胡必杰, 魏丽, 张秀珍,医院获得性肺炎发病时间对病原构成影响的回顾性队列研究. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 28(2): 112-116,发生率（%）,MDR感染的危险因素,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,本次感染前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高有HCAP的危险因素：本次感染前的90天内住院时间 2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,我国HAP标准,（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征或/和湿罗音；（4）白细胞10109/L，或103cfu/mlBALF104cfu/mlPSB涂片敏感性20-100%特异性95-100%,15,男性，53岁，因左肺鳞癌于一年前行左上叶切除术。为行化疗住院治疗。化疗后出现发热、咳嗽、黄痰，出现呼吸衰竭行气管插管机械通气治疗。,2004.12.8,2004.12.4,2004.11.20,2004.11.7,2004.11.10,2004.11.11,16,2005.1.1,2004.12.4试验性抗结核治疗2004.12.6支气管镜吸取脓性分泌物找抗酸杆菌阳性,17,HAP/HCAP/VAP病原学诊断困难细菌耐药普遍存在即使明确病原学可能也为时过晚经验性治疗为不可避免的临床选择,18,Heyland DK, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1249.,VAP归因病死率,内科患者 早发性 迟发性 临床诊断 支气管镜 治疗恰当 治疗不当,抗生素治疗不当，病死率大幅度升高,百分率,19,恰当的抗菌药物治疗是决定预后的重要因素,与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比：接受充分治疗的患者死亡率明显下降（29.2% vs 63.5% ，P 0.01）,起始充分治疗明显降低死亡率,C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,P 0.01,P 0.01,P99%；对内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的敏感率为27-87%,N=33844株,5.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347,数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌,肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感率,敏感率(%),肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，达98% ；对内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的敏感率99%；对内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的敏感率为8-85%,N=13558株,5.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347,数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌,产ESBL肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感率,敏感率(%),产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，98.4% ；对内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的敏感率20 cm H2O防止口腔病原菌流入气管 (Level II),Rouby JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 150: 776783,经鼻/口插管后1周鼻窦炎和VAP患病率,气管插管与机械通气避免经鼻插管,患者魏XX，男，35岁胆囊切除术，心肺脑复苏术后入院鼻饲胃管14天不明原因发热, 40oC副鼻窦CT检查May-8,气管插管与机械通气预防鼻窦炎,普通气管插管/气管切开管分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌定植声门下分泌物及口鼻咽腔分泌物的误吸,Design of endotracheal tubes -持续性声门下吸引,气管插管与机械通气声门下吸引,52,误吸/体位与营养,患者体位保持于半卧位 (3045) 特别在接受胃肠内营养者 (Level I) 首选胃肠内营养减少中心静脉插管相关的合并症危险防止肠粘膜绒毛萎缩增加细菌迁移的危险(Level I),53,溃疡预防/血糖控制,硫糖铝与H2拮抗剂比较减少VAP发生，但轻度增加上消化道出血率维持血糖水平在：80 -