腰椎间盘突出症(A)

腰椎间盘突出症 Protrusion of Lumbar Disk,【应用解剖】,椎间盘 纤维环 annlus fibrosus 12层纤维软骨板(软骨细胞、胶原纤维、蛋白多糖、少量弹性纤维) 髓核 nucleus pulposus氨基多糖、胶原纤维、弹性纤维、散在细胞(软骨样、脊索)及水(81%) 软骨板 end plate 典型的透明软骨,【应用解剖】,椎管 spinal canal：中央管，神经根管,【应用解剖】,脊髓 spinal cord: 终止于L1水平，后形成马尾神经，硬膜囊约终止于S2水平，终丝止于尾1,【应用解剖】,椎间孔与神经根:神经根出椎管后进入椎间孔，每对神经根在其对应椎体的下方（如L4神经根位于L4-5椎间孔内),【应用解剖】,椎间盘与神经根：L4-5 L5, L5-S1 S1,【腰腿痛的分类】,脊柱源性：骨病1).椎间盘突出 PID(protrusion of intervertebral disc)2).神经根卡压 nerve root entrapment3).腰椎管狭窄 spinal canal stenosis 4).腰椎节段性不稳 segmental instablity5).创伤 trauma,【疼痛性质】,1.局部疼痛 local pain2.放射痛 radiating pain3.反射痛 referred pain,腰椎间盘的生理功能,强有力的连接结构震荡吸收装置协调活动,【病因】,1.退变：基础病因 水分，蛋白多糖，硫酸软骨素，硫酸角质素，胶原2.外伤：急或慢性3.职业及遗传因素4.椎管的大小5.妊娠,【不同姿势下腰椎所受应力】,坐姿腰椎受力最大：10-15kg/cm2，站立少 30%，卧床少 50%,【病理形态】,膨出(Bulging)：均匀的凸出,【病理形态】,突出(Protrusion): 髓核局限性凸出，纤维环完整,【病理形态】,脱出(Extrusion): 纤维环破裂，髓核组织部分在纤维环内，部分在纤维环外,【病理形态】,游离间盘(Sequestration): 破碎的髓核组织完全游离在椎管内,【病理形态】,1. 膨出：均匀的凸出2. 突出: 髓核局限性凸出，纤维环完整3. 脱出: 纤维环破裂，髓核组织部分在纤 维环内，部分在纤维环外4. 游离间盘: 破碎的髓核组织完全游离在 椎管内,【继发病理改变】,椎间隙狭窄，骨赘形成小关节退变腰椎不稳定腰椎管退变狭窄退变性滑椎椎间盘突出骨化,【腰腿痛的发生机制】,机械压迫：麻木和麻痹化学性神经炎：疼痛的主要因素自身免疫性炎症缺血,【临床表现】 1.症状,1).腰痛 : 通常为首发症状2).坐骨神经痛(Sciatica): 一般沿臀部，大腿后侧、小腿外侧及足背放射，腹压增加时疼痛加重。L5 神经根-拇背, S1 神经根- 足底外侧,【临床表现】 1.症状,3).麻木、无力4).马尾综合征(cauda equina syndrome, CES)：会阴区麻木，括约肌功能障碍和性功能障碍，多见于中央型突出,【临床表现】 2.体征:,1).侧弯: 占病人总数约1/32).活动受限3).压痛：一般位于间盘突出水平4).直腿抬高试验阳性：SLR 低于500 几乎可以确定有间盘病变,【临床表现】 2.体征:,1).侧弯: 占病人总数约1/32).活动受限3).压痛：一般位于间盘突出水平4).直腿抬高试验阳性：SLR 低于500 几乎可以确定有间盘病变,【临床表现】 2.体征,1).侧弯: 占病人总数约1/32).活动受限3).压痛：一般位于间盘突出水平4).直腿抬高试验阳性：SLR 低于500 几乎可以确定有间盘病变5).健侧直腿抬高试验,【临床表现】 2.体征,5).神经损害体征: 肌肉萎缩，感觉异常，肌力减退，反射减弱,【临床表现】 2.体征,5).神经损害体征: L4/5 间盘突出-L4, L5, S1 神经根-足背感觉异常，拇背伸力量减弱,【临床表现】 2.体征,5).神经损害体征: L5/S1 lever - L5 or S1 神经根- 足底外侧感觉异常，足柘屈及外翻力量减弱，跟腱反射减弱或消失,【临床表现】 2.体征,5).神经损害体征: 马尾神经：会阴部感觉异常，尿潴留,影像学表现,X-rays: 椎间盘突出的间接征象,影像学表现,X-rays：椎间盘突出的间接征象,影像学表现,X-rays：椎间盘突出的间接征象,3.影像学表现,X-rays：除外其它骨性疾患退变侧弯,影像学表现,X-rays：除外其它骨性疾患滑椎,影像学表现,X-rays：除外其它骨性疾患感染,影像学表现,X-rays：除外其它骨性疾患结核,影像学表现,X-rays：除外其它骨性疾患肿瘤,影像学表现,Myelography：可以确定间盘突出的水平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大,影像学表现,CT scan：可以了解突出的程度，目前最常用的影像学方法,影像学表现,MRI：了解间盘病理变化的最佳方法,影像学表现,X-rays：主要用来除外其它骨性疾患Myelography：可以确定间盘突出的水平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大CT scan：可以了解突出的程度，目前最常用的影像学方法MRI：了解间盘病理变化的最佳方法常用方法：XR+CT,典型影像学表现,X-rays,典型影像学表现,Myelography,典型影像学表现,CT scan,典型影像学表现,MRI,【诊断】,主要依据-病史及体征辅助依据-影像学检查手术定位-影像学检查,【诊断标准】,1. 典型的神经根分布区的疼痛、麻木症状2. 特定的神经根损害体征3. 有椎间盘突出的影像学表现,【鉴别诊断】,1.创伤2. 炎症，感染，结核, 强直性脊柱炎 3.肿瘤4.椎管狭窄，滑椎，峡部裂,【治疗】,1.保守: 疗效8090% 初次发作，卧床症状减轻，不愿手术1).卧硬床休息；急性疼痛期，3-4w2).牵引: 7-15kg ，两周，一天两次，每次1-2hr 3).理疗，按摩4).硬膜外封闭，骶管封闭5).髓核溶解: 60% 成功率,【治疗】,2.手术 指征:1).足下垂、马尾压迫综合征- 6小时内保守无效则须急诊手术2).严格保守治疗3个月无效3).虽经保守治疗但神经损害仍进行性加重4).症状严重，疼痛难忍，严重影响工作和生活,手术方法：,1).经皮穿刺椎间盘切吸术2).经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术,手术方法：,2).经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术,手术方法：,2).经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术,谢谢!,思考题:,1.诊断腰椎间盘突出症的最重要体征2.那些体征支持腰椎间盘突出症的诊断3.腰椎间盘突出症的典型症状4.能否根据影像学诊断腰椎间盘突出症，为什么？5.诊断腰椎间盘突出症有那些影象学手段？ 6.腰椎间盘突出与脱出有何不同？,思考题:,8.治疗腰椎间盘突出症有那两种手术方式？9.腰椎间盘突出症何时可以休息治疗？10.腰椎间盘突出症何时开始康复治疗？ 11.腰椎间盘突出症的诊断标准？12.腰椎间盘突出症的手术指征13.腰椎间盘突出症何时需要紧急处理？14.那些骨科疾病可能与腰椎间盘突出症有 类似临床表现？(列举5种）,【临床表现】 3.影像学表现,X-rays：主要用来除外其它骨性疾患,【临床表现】 3.影像学表现,X-rays：主要用来除外其它骨性疾患,【临床表现】 3.影像学表现,X-rays：除外其它骨性疾患椎管狭窄,思考题,1.What is the most important sign in the diagnosis of prolapsed intervetebral disc?2.What supplementary signs may be identified in patients with PID?3.What are the typical nerve root symptoms of a patient with PID?4.Does imaging help in the diagnosis of PID?,思考题,5.What imaging techniques are available when investigating a PID?6.What is the difference between a protrusion and a sequestration?7.What two needle techniques are available for treating PID?8.What two surgical techniques are available for treating PID?,思考题,9.When