血清总OH总维生素D检测的重要性及临床应用

0,血清25OH总维生素D检测的重要性及临床应用The Importance and Clinical Application of Total 25OHD3,江阳 PhD. M.D.索灵中国 科学事务部2012年4月北京,1,vitamin D (Vit D2+ Vit D3),胆骨化醇 (vitamin D3) Cholecalciferol麦角骨化醇 (vitamin D2)Ergocalciferol,2,维生素D的代谢,一、维生素D3 （胆骨化醇，cholecalciferol)在皮肤内的生成：7-脱氢胆固醇在紫外线（B部分：290-315nm）和体温能量作用下生成在肝、肾的转变：与DBP结合肝脏25羟化酶DBP肾脏1a羟化酶， 24羟化酶维生素D代谢物的清除：不清楚，经胆汁排出为主要途径，少量成为水溶性而降解，由尿液排出。 二、维生素D2 (麦角骨化醇， Ergocalciferol)植物体内的麦角甾醇经紫外线照射产生在肝、肾的转变：同维生素D3，但25OHD的转换率比D3快2-5倍代谢物的清除：同维生素D3，但清除率均快于D3,3,store at fat,4,维生素D的来源,阳光照射： 90% - 成年白人全身暴露，阳光照射10-12分钟，产生10000IU维生素D3 - 健康的户外工作者,如：农民或救生员，血清25(OH)D可以 达到 54-65.2ng/ml食物： 10% 天然食品： 野生三文鱼 500-1000IU/100g 强化食品： 婴儿配方奶粉： 400IU/100g 奶米粉： 400IU/100g,5,female,male,25(OH)D水平随季节的变化(New Zealand）,OSTEOPOROS INT 2008,6,Study in England Population,Summer,Autumn,Spring,Winter,7,英国维生素D水平状况（50N-58N）,Nutrition Rev 2008,(10ng/mL),(20ng/mL),8,经典生理作用,小肠： 空肠与回肠 促进肠钙吸收； 空肠是回肠的3倍， 给予1,25(OH)2D，均促进小肠的钙吸收，回肠可以达到空肠水平； 而且结肠的钙吸收率也明显升高甲状旁腺： 富含维生素D受体， 抑制PTH分泌；骨骼与肌肉： * 成骨细胞： 1,25（OH)2D促进BGP(骨钙素）生成； 刺激骨桥蛋白和碱性磷酸酶的合成，抑制成骨细胞凋亡 * 破骨细胞： 仅前破骨细胞由维生素D受体，促进其向成熟破骨细胞分化 * 增强肌力作用肾脏： * 促进钙磷重吸收 * 对1a 羟化酶和24-羟化酶的调节，对机体保护性灭活维生素D,9,其他生理作用,前列腺、大肠、乳腺细胞的分化与增殖活化的巨噬细胞可产生1,25(OH)2D 免疫系统：激活T和B淋巴细胞 * 70%的多发性硬化症病人25OHD水平明显减低 * 与感染性疾病负相关 * 可延长移植器官的功能器官： * 胰腺： 作用于B细胞，促进胰岛素分泌 * 皮肤：头发毛囊含大量VDR，缺乏时，头发受损 * 雄性大鼠睾丸曲精管富含VDR： 意义不详 * 作用于CYP19基因，影响雌激素的合成人体内有30余种维生素D代谢物，生理作用不详，在研究中。,10,维生素D的内分泌、旁分泌和胞分泌功能,11,Vit D and Disease,Brain： 精神分裂症 schizophrenia 抑郁症 depressionLung： 哮喘 Asthma Circulation： 高血压 Hypertension 冠心病 CHD 中风 StrokeImmunosystem: I型糖尿病 DM 多发性硬化症 MS 风湿性关节炎 RH 可降低结核、流感活其他感染性疾病的临床症状 TB etc. infection disease,肿瘤Tumor： 乳腺癌 (breast) 前列腺癌(prostate) 结肠癌(colon) 卵巢癌(ovary)骨骼与肌肉Musculoskeletone: 骨软化(osteomalacia） 代谢性骨病(Metabolic Bone Disease) 肌无力(myasthenia),12,A. Fetus and Vit D with Calcium,25OHD可以通过胎盘， 因此新生儿的 25OHD 水平与母亲的水平相关， 胎儿期储备30g钙 胎盘主动转运钙； 28-40周骨钙增加4倍,13,B. Vit D 与骨健康,早孕期血清25OHD： - 与骨转换标志物相关 - 与新生儿的胫骨横截面积和骨矿含量有关孕晚期血清25OHD水平： - 与9岁时儿童的全身骨量（不含头部）和脊椎骨密度相关孕期紫外线B曝光时间： - 与9.9岁时儿童的骨大小相关,14,C. Vit D 缺乏和围产儿健康,增加子痫的风险 - 早孕期，低 25OHD 孕妇的子痫发生率增加 剖腹产风险增加 - 临产时的 25OHD 水平与剖腹产可能性相关 25OHD15ng/ml, 剖腹产率增加4倍Bodnar LM. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:3517, Meewood A, J Clin Endocrinol Metab. 2009 94:940妊娠糖尿病的风险增加 血清 25OHD 每降低 5ng/ml, GDM 风险增加 1.29 ( 血清25OHD 水平与胰岛素抵抗显著相关)产后抑郁症的风险增加,15,D. Vit D 缺乏与子代的健康,过敏性疾病风险增加下呼吸道感染风险增加，哮喘程度加重 25OHD 水平与IgE 和 嗜酸细胞呈负相关。 25OHD15ng/ml(40nmol/L), URI 时间 3-7天, 相反,则为1-4天。 URI发病率与随 vit D水平的降低而增加 30ng/ml10-30ng/ml 10ng/ml自身免疫性疾病的风险增加 I型糖尿病 多发性硬化症（MS)肥胖儿童 低 25OHD 15ng/ml, 胰岛素抵抗显著增加,16,Vit D 缺乏的流行病学研究,17,维生素D缺乏的定义 仍有争议,最佳状态： S 25OHD: 30-60ng/ml(75-150nmol/L)Vit D不足: S25OHD : 2030ng/ml(50nmol/L)Vit D 缺乏： S25OHD100ng/ml(250nmol/L),18,19,20,Holick MF. E Engl J Med 2007; 357,维生素D缺乏是普通问题，尤其是在老年人群,维生素D缺乏是全球问题,21,维生素D缺乏现状,据估测全世界有十亿人存在维生素D缺乏或不足 40-100% 欧美老人存在维生素D缺乏 50%绝经后骨质疏松妇女药物治疗时存在维生素D不足 25(OH)D 小于30ng/ml(75nmol/L),Holick MF. E Engl J Med 2007;357,22,研究设计: 跨地区，观察性，国际性研究，评估血清25(OH)D情况。Poster presented at ASBMR, Nashville, TN, USA, September 2327, 2005; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553555.,发病率 (%),0,10,30,40,60,80,90,地区,N=2589,50,70,20,81.8%,Mid-east,63.9%,71.4%,Asia,All,Latin,53.4%,Australia,60.3%,Europe,57.7%,绝经后骨质疏松症患者国际跨地区临床研究Study from 18 countries, 2589 female steoporosis,所有国家地区普遍存在维生素D不足或缺乏*,*Vit D deficiency : Serum 25(OH)D 30ng/mL的人群比较,25,25(OH)D 10ng/mL的人群比较（%）,黑人,26,Vit D level in NHANES III1988 and 1994 NHANES2001-2004,ng/mL,27,Latest report from US： International Osteoporosis,Osteoporos Int 2011,28,香港地区 Vit D 水平调查,Elizabeth T Jacobs, et al : Am J Clin Nutr 2008;87:608 13，Wat WZ, et al:. Ann Nutr Metab. 2007; 51(1),59-64,香港25(OH)D：28.3 10.8 ng/ml 62.8% ：30 ng/ml. 6.3% ：PTH increase,29,北京和拉萨地区正常成人血25OHD水平比较,北京,拉萨,血25(OH)D水平(ng/ml),n=71,n=54,周学瀛 中华医学杂志 1995，75（5）：261,*,30,上海25OHD水平检测,引自：朱汉民教授,31,2005-2006年对2589例上海市男性和女性25OHD检测（DiaSorin，美国）：,平均值为： 20.9 ng/ml(16.9-25.0) 男性： N=647例， 4515岁，范围23-94岁 25(OH)D （23.7 7.4）ng/mL女性 N=1942例 4216岁，范围20-96岁 25(OH)D （20.76.9） ng/mL,上海六院章振林教授提供,32,孕中期妇女25(OH)D水平,年龄（26.73.3）岁，N=130, 健康上海市妇女BMI（20.72.4）25(OH)D使用RIA方法，DiaSorin（美国)平均值：12.775.91 ng/mL 30 ng/mL(75 nmol/L) 2、不足 (insufficient)： 20-30 ng/mL(50-75 nmol/L) 3、缺乏 (deficient)： 100ng/ml(250nmol/L)IOF (International Osteoporosis Foundation),46,25OHD:判断维生素D营养状态维生素D中毒（高钙血症）佝偻病诊断及寻找病因骨质疏松症25羟化缺陷（肝病）疗效观察,维生素D临床检测意义,BMJ 2009,47,维生素D检测高危人群,幼儿孕产妇老年人低创性骨折患者易感染人群免疫性疾病患者心脑血管病患者,48,维生素D检测的临床应用（1）,儿科： 佝偻病、骨软化症、儿童骨骼发育不良、骨折、小儿精神抑郁、自闭症，疗效监测、预防维生素D中毒产科: 孕期和哺乳期维生素D检测，预防产科并发症和新生儿维生素D缺乏；预防产后骨质疏松症和抑郁症 -中华儿科学会推荐：妊娠3个月查25OHD，确定维生素D的补充剂量妇科： 绝经后骨质疏松症（30ng/dl)、乳腺癌的预防和辅助诊断内分泌： 甲状旁腺亢进诊断（30ng/dl) 、疗效监测； 甲状腺炎的诊断和疗效监测肾病科： 慢性肾病的骨代谢监测、尿毒症透析患者的监测,49,维生素D检测的临床应用（2）,骨科： 1）骨质疏松症的预防和治疗监测、骨关节炎的诊断与监测、骨折和骨关节炎治疗疗效监测; 2）2008年10月中华医学会骨科分会的骨质疏松骨折诊疗指南，已经将25OHD检测列入常规检测指标；老年科： 糖尿病患者并发症诊断和疗效监测；预防骨质疏松症和疗效监测、预防骨折和骨折疗效监测肿瘤科： 预防乳腺癌、结肠癌、前列腺癌神经内科： 中风预防、帕金森氏病、老年痴呆等,50,维生素D中毒,51,维生素D过量与中毒,维生素D中毒：25OHD100ng/ml临床表现: 高钙血症、高尿钙症、 肾结石美国医学会： 成人最大维生素D摄入（UL), 从以往的2000IU/d, 提