类风湿关节炎的诊治进展

类风湿关节炎的诊治进展,宁波第一医院风湿科忻霞菲,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,多关节周围性对称性关节畸形慢性滑膜炎,关节外病变,关节病变,自身免疫病70RF(+)类风湿结节类风湿血管炎多系统受累,+,内容,类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗的策略,（一）诊断标准（ACR 1987）,晨僵1h3个以上关节肿腕、掌指、近指关节肿对称性关节肿皮下结节手X线改变RF (+) (1:20),6周,关节痛与压痛,周围性(除颈椎外)对称性进展性小关节为主,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR2009年RA诊断标准,2009RA分类标准同ACR87标准的区别,排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件,诊断RA必备的条件：关节炎,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,其他注意事项：,受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节,鉴别诊断,骨关节炎强直性脊柱炎痛风其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）,RA与SLE的鉴别,共同点,多关节病变 多脏器受累 ESR、RF(+) Ig 、ANA(+),主要鉴别点,不遗留关节畸形 特征性皮疹 肾小球肾炎 CRP正常、C3 抗ds-DNA、抗Sm抗体(+),AS与RA鉴别,强直性脊柱炎 40岁男性多见 中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢关节为多见 不对称性 HLA-B27（+）,类风湿关节炎 中年女性多见 外周小关节受累 不累及脊柱关节（除颈椎外） 对称性 RF（+）抗CCP抗体（+）,内容,类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗策略,RA的全面控制包括以下方面：临床指标：达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6）影像学指标：关节破坏无进展（mTSS0.5）功能指标：保持正常功能水平（HAQ-DI0.5）,RA疾病的全面控制,DAS28 = 0.56*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价,DAS评分系统(Disease Activity Score, DAS),临床缓解：DAS28 2.6,简化的疾病活动性评分（SDAI),SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRP,临床缓解：SDAI 3.3,临床疾病活动性评分（CDAI),CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA,临床缓解：CDAI 2.8,RA演变过程,遗传/环境因素,无症状的炎症自身免疫异常,定义的RA,炎症、自身免疫进展,炎性 关节炎,Phase 1,Phase 2,Phase 3,Phase 4,Phase 5,“Pre-RA”,早期诊断： 2010新RA分类标准 检查：关节超声 MRI,新观念：Treat to target Tight control 药物： 生物制剂 小分子“靶向”药物 国内： 艾拉莫德,为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)?,mTSS 的平均变化,Keystone et al., EULAR 2009 OP-0192,ap0.05 vs. MTX; bp0.05 vs. ADA.,PREMIER研究数据：6个月时不同DAS28评分的患者在2年时的mTSS平均变化,内容,类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗策略,Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631637,2012ACR指南强调RA分层治疗,CREMERA,21,低,高,有,无,DMARD单药治疗,DMARD联合(二或三联)治疗,DMARD单药 或HCQ+MTX,有,无,中,预后不良因素,疾病活动度,预后不良因素,TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联) 治疗,根据疾病活动度、预后不良因素进行早期RA分层治疗,CREMERA,22,以达到低疾病活动度或者缓解为目标,早期RA (10mg/d长期使用应避免小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等,Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918.,肾上腺皮质激素,适应症,RA伴血管炎 过渡治疗(10mg/d)局部注射,注意事项,起效最快不能阻止RA进展疗程不宜太长防治副作用,MTX+TNFa拮抗剂是治疗RA的金标准,近十年RCT临床研究：,Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010.,RA的早期积极治疗与预后“Window of opportunity”理论,不同疾病病程RA患者接受治疗后功能的可逆程度,疾病病程（年）,1 RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-6个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。3 对于活动性RA患者， MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。4 如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDs首选的药物包括SASP、来氟米特、HCQ等。,5 未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。6 糖皮质激素可与其它DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。7 生物制剂使用（1）：如最初DMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。8 生物制剂使用（2）：对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选TNF抑制剂，并与MTX联合使用；,9 当一种TNF抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNF抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗。10 难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RA患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。,张文、赵岩. 中华内科杂志，2010,12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使