电子病历系统知识基础

,电子病历解决方案,目录,一、电子病历与“数字化医院”,（背景、行业发展情况、业务流程）二、系统架构设计（设计思路、功能架构）三、功能演示四、小结/讨论（核心价值、功能特色、应用展望）,一、电子病历和“数据化医院”,电子病历的定义行业发展现状为什要实施电子病历？用户分析、业务流程,电子病历,Electronic Medical Record,内容临床作业过程中的各种文字 记录、影像、化验、其他医 疗设备信息的集合（病史、 查体、化验检查、治疗方法、 病程）数据 超文本、结构化数据（文本、表格、图像、影 像、）,电子病历,电子病历 - 临床作业过程中的各种文字记录、影像、生化、心电、其他医疗设备信息 的集合（病史、查体、化验检查、治疗方法、预后）,医院信息系统的结构及其发展趋势,为什么要实施结构化电子病历？,问题和挑战 （医疗体制改革）国家卫生信息化规划社区医疗、推动区域医疗信息化疾病控制电子病历和数字化医院业态发展趋势（参照上述）目前多数医院 信息化现状(已实施HIS、LIS、RIS等系统，存在信息孤岛)业务核心需求医生病历书写的需要循证医学的需要教学科研的需要医政管理的需要疾病控制的需要业务目标：提升管理、流程的有效性（临床路径） 提升医务部门、护理部门工作效率 降低医疗事故提升医学知识共享 灵活友好的扩展,业务、数据流程分析,门门门诊诊诊病检治历查疗,病 入 首 三 病 术 知 手 麻 住 案 院 次 级 程 前 情 术 醉 院 首 记 病 查 记 小 同 记 记 检 页 录 程 房 录 结 意 录 录 查,复 诊 病 历,再 入 院 病 史,门诊,住院,复诊再入院随访,患者一般资料 病史、体检 实验室和辅助检查,术前评估,手术,医嘱和药物治疗术前知情小结同意,出院小结（死亡资料）医嘱 病程记录、护理记录,二、系统架构设计,电子病历系统与“数字化医院”/”区域医疗”EMR - E-HospitalEMR - EHR (Electronic Health Record)设计思路逻辑视图：边界范围、系统功能物理视图：关键技术、系统部署解决方案的优势,设计思路,临床医疗工作核心业务； 病案质量医疗质量 面向临床医疗工作者：高效、完整书写病案/医嘱（鼠标操作为主）； 面向医政工作者：规范医疗质量控制； 临床医疗信息共享以电子病历为中心的“数字化医院”，注重接口标准* 内部无缝集成医院各个信息系统（HIS、LIS、RIS、PACS）;* 外部交换：HL7 面向临床的决策知识管理病历以XML形式存储，便于科研教学等BI挖掘 （结构化/灵活拓展）其他安全认证、数字签名、时间戳,以电子病历为中心的“数字化医院”,移动用户,ID,电子病历,外科学 内科学,病理,HMIS库房收费统计,检验LIS,RIS/ PACS,。,医生工作站护士工作站,病人关系知识管理,核医学,专家系统,ICU/CCU,医技智能化,标准外部接口,区域数字化平台,手术 麻醉,功能框架,电子病历,个 性 化 模 板,个 性 化 医 学 元 素,个 性 化 医 嘱 处 方,管理工具,个 性 化 桌 面,病 历 书 写,处 方 医 嘱 报 告,图 形 图 像,病 人 视 图,医 学 元 素 设 计 器,模 板 设 计 器,表 格 设 计 器,临 床 统 计 分 析,质 量 监 控,以病人为中心，临床信息为主线,WebService,系统部署,区域数字化平台HL7通讯,电子病历server,LIS/RIS系统,HIS系统,PACS系统,远程医疗,WebService,Intranet,针对本院的实际情况解决方案(流程图),电子病历数据库 服务器,针对本院的实际情况解决方案(说明),1.首先以门诊为第一应用单元,如果我院已经有HIS和医生站系统,在现有 系统不受影响和病历功能最大化的前提下,以不增加更多劳动和经济负 担为原则,在现有医生站基础上,增加病历系统调用,病历系统有开放调 用接口,门诊医生站调用并传递患者信息参数即可.注:也可以病历系统为中心,调用原有医生站完成开立处方,下达医嘱. 2.电子病历为其他系统提供数据的同时,也需要从其他系统获取数据,如PACS中的影像报告,LIS中的检验结果等,需要其他数据提供调用接口.3.在门诊使用正常后,进行住院单元实施.4.病历系统含有病历书写医生站,病案首页,护理记录单,医嘱,临床路 径,DICOM影像后处理,LIS结果分析等模块,可据实情选择是否使用.,其他非功能性需求,易用性：病案结构视图、鼠标操作为主、录入速度快病人统一标识：腕带；国际接轨，使用UHID，UMID标准：XML、HL7、DICOM3、CDA 病案书写及相关管理规定 病历书写基本规范、病历模板、医学元素多版本保存扩展：体现在数据存取和数据交换安全：电子签章、授权其他：打印（续打）,结构化病历 = 模板 + 段落 + 医学元素辅助输入 + AutoComplete(自动完成),三、功能演示,1、病历书写器：以病人入院临床病历书写记录为主线2、元素编辑器、模板构造器的分析,四、方案小结,核心价值功能特色应用展望,解决方案的核心价值,作为一个完整的临床信息系统解决方案，电子病历为医护 人员提供了一个完整的工作平台，并为提高病历质量、提 升医政管理水平提供了有效手段作为医院处理临床信息的核心软件，电子病历可与医院的 其他软件系统实现无缝连接，将医院现有的各个信息系统 整合成为一个整体作为一个智能的临床信息源，电子病历还将科研教学和疾 病控制等宏观层面大有作为。,解决方案功能特色,应用展望,提高病历质量，减少医疗纠纷，提升医院形象整合医院资源，实现医疗流程优化深度挖掘病历的临床价值，为科研教学服务为制定临床路径提供基础信息，降低医疗成本实现资源共享，推动远程医疗和疾病控制,晶与满示,轻便的医生站及患者列表,病历书写,直接使用DICOM图像,在线知识库,动态痕迹处理：当上级医生打开修改病历时，删除主治医生书写的内容时文字不消失，只是加删除 痕迹线。自己增加的文本自动带增