腰椎骨关节炎诊断和治疗

腰椎骨关节炎诊断和治疗,腰椎骨关节炎,小关节炎(facet joint osteoarthritis) 小关节综合征(facet syndrome)小关节病（facet joint disease） 肥厚性小关节炎(Hypertrophic facet joint arthritis)小关节退行性变(degenrative facet joint disease),小关节生理功能,三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运动功能小关节退变是腰痛的最常见原因之一,Doyle AJ, Merrilees M: Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population: prevalence on magnetic resonance imaging. Spine 29: 874-878, 2004,骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病60岁 患病率高达50%75岁 患病率高达80%致残率高达53%好发部位：膝、髋、颈腰椎骨关节炎是腰痛最常见原因之一(占15%40% ),Badgley CE. J Bone Joint Surg, 1941, 23 Ray CD. Neurosurgical Quarterly, 1999,9Fujiwara A. Clin Orthop, 2001, (385) Kalichman. Spine,2008, 33(23),概括,未引起足够重视,2007年10月12日 “世界关节日”，中华医学会骨科学分会在北京发布了骨关节炎诊治指南（2007年版） 指南在诊断、治疗、预防中均未提及腰椎小关节骨关节炎近2年COA年会，未见相关论文或讲座,腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因小关节的创伤、炎症、软骨面剥落和P物质阳性纤维裸露以及腰椎节段不稳致关节囊过度牵拉等病理改变或病理状态才是引起腰痛更直接、更明确的因素小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛症状,病理改变,腰椎小关节因关节软骨退变、增生等而导致的炎性改变基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生腰椎骨关节炎通常会伴有椎间盘退变椎管狭窄,不同的疾病相关的疾病,腰椎骨关节炎与椎间盘退行性疾病关系,流行病学,随年龄增加发病增加：40岁以上常见肥胖：小关节负重增加因重体力劳动或体育活动等造成的过度使用 家族史性别因素: 女性比男性更多见既往脊柱外伤史,反复腰背部疼痛：钝性、位置深在而且不易定位的疼痛 时间和程度常难预料的急性发作腰背部晨起或活动后僵硬感. 僵硬或疼痛会随着休息或轻微活动而改善 背伸时疼痛较前屈时更甚腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射 局部弹响感,症状,体征,脊柱活动受限 保护性背部肌肉僵硬步态和姿势改变(站立位患者) 腰或臀部压痛脊柱畸形,X-rays：显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况CT：显示椎管、小关节形态MRI：显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况,影像学诊断,腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明显相关性,膝关节的影像学退变与膝关节骨关节炎症状无明显相关性,核素扫描或PET,均匀的高摄取信号,小关节封闭可明确疼痛来源并确诊,慢性疼痛严重影响生活质量焦虑、抑郁等心理改变引起腰背肌萎缩、肌力下降等生理改变退变进展导致椎管狭窄、腰椎失稳、侧弯,脊柱骨关节炎危害,治疗,非药物治疗改变生活方式支具保护物理治疗传统医学药物治疗介入治疗外科手术,生活方式改变,教育患者使用适当的姿势：减少小关节进一步损伤的机会避免久站久坐坐姿：骨盆前倾姿势搬动物品：下蹲姿势减肥 平衡饮食 适宜运动,腰围或支具,减少腰椎活动，提供局部支撑减轻疼痛不提倡长期使用,理疗和锻炼,冷敷或热效应理疗活动前使用热效应处理可改善脊柱僵硬感剧烈运动后使用冷敷处理有利于小关节功能恢复腰背肌锻炼、游泳、慢跑增强腰背部肌肉力量减肥作用增加疼痛耐受性,传统治疗,中医中药针灸、按摩、中药、磁疗.部分患者可得到优良效果缺乏科学依据, 副作用少、值得尝试. 逾迦医师指导下进行放松疗法手法治疗仅提供短暂的改善对于急性发作期可推荐使用,药物治疗,对乙酰氨基酚 轻到重度疼痛症状性治疗不能控制炎症肝损害风险非甾体类消炎药（NSAIDs） 中到重度疼痛存在胃肠道等副作用 COX-2 抑制剂阿片类镇痛药氨基葡萄糖透明质酸肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）,抗炎治疗,最基本药物治疗方法减轻小关节炎症改变改善症状，常用NSAIDs,NSAID的不良反应,消化系统（胃肠道、肝）神经系统心血管系统泌尿系统（肾）,Bjarnason I. Gut 2003;52:1376-8中华流行病学杂志 2003年11月24卷第11期,NSAIDs 治疗危险因素的评估,施文.非甾体抗炎药治疗骨关节炎和类风湿性关节炎的疗效和不良反应的Meta分析.中华流行病学杂志2003，24：1044,NSAIDs有效率及不良反应发生率-国内19项荟萃分析,IMPROVE 试验设计,试验组共662例： 美洛昔康(莫比可)7.5mg qd(两星期后不显效，剂量加大到15mg qd)对照组共647例：常规NSAID治疗年龄(41-70岁)及性别：二组具有可比性疗效评价：WOMAC分数副作用评估,IMPROVEImpact of Meloxicam on Prescription Regimens in Osteoarthritis vs.Everyday careWOMACthe western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index,IMPROVE 试验：常规治疗组所用药物,IMPROVE试验结论,美洛昔康(莫比可)组疗效优于包括塞来昔布、罗非昔布在内的常规治疗组美洛昔康(莫比可)组因疗效不佳及副作用引起的换药率低于常规治疗组美洛昔康(莫比可)组的胃肠道耐受性优于常规治疗组,EULAR 2001 Poster,MELISSA试验结论,莫比可治疗OA疗效与双氯芬酸相似莫比可比双氯芬酸 胃肠副反应少 心血管副作用少,Hawkey et al. Br J Rheumatol 1998; 37; 937-945,MELISSA Meloxicam Large Scale International Study Safety Assessment,常用于OA治疗的NSAIDs,介入治疗,小关节封闭选择性小关节封闭(强的松龙,透明质酸钠,NSAIDs注射剂？)X线引导下去神经术（Rhizotomy ）,小关节封闭,去神经术（Rhizotomy ）,低温冷冻射频消融等离子消融射波刀(CyberKnife),Ray CD.Lumbar Facet Syndrome: Diagnosis and treatment by a percutaneous radiofrequency coagulation technique: revised methodology. Neurosurgical Quarterly, 1999,9Gordon Li, M.D. CyberKnife Rhizotomy for Facetogenic Back Pain: A Pilot Study. Neurosurg Focus. 2007;23(6):E2.,手术治疗非融合手术,小关节囊切除支撑性手术棘突间稳定术小关节支撑术小关节置换术,汤健 中国矫形外科杂志 2005，13（7）,棘突间动态稳定术,小关节支撑术,小关节置换术facet joint motion preservation technique,小关节置换术适应症痛性小关节病与人工椎间盘合并使用后路椎管减压术后,Hassan A. Serhan.Biomechanics of the Posterior Lumbar Articulating Elements.Neurosurg Focus. 2007;22(1)Paul Mcafee.Treatment of Lumbar Spinal Stenosis With a Total Posterior Arthroplasty Prosthesis: Implant Description, Surgical Technique, and a Prospective Report on 29 Patients. Neurosurg Focus. 2007;22(1),手术治疗融合术,融合性手术有确切的临床效果适应征选择应慎重多数情况下选择神经根管狭窄患者,展望,更加规范的诊断和治疗措施规范化的前瞻性观察生物力学研究,椎间盘退变与小关节退变的对应关系对于小关节退变,除了治疗疼痛,是否应该更加积极处理结构性改变,小关节倾斜角度的生物力学意义角度的大小与关节退变等的相关性研究,Hassan A. Serhan.Biomechanics of the Posterior Lumbar Articulating Elements.Neurosurg Focus. 2007;22(1),Deyo RA, Gray DT, Kreuter W, Mirza S, Martin BI. United States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions. Spine 2005; 30: 1441-5 Friedly J, Chan L, Deyo R. Increases in lumbosacral injections in the Medicare population: 1994-2001. Spine 2007; 32