执业医师考试备考辅导感染与传染病学　霍乱

感染与传染病学霍乱【概述】霍乱（cholera）是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病，临床表现轻重不一，典型病例病情严重，有剧烈吐泻、脱水、微循环衰竭、代谢性酸中毒和急性肾功能衰竭等。治疗不及时常易死亡，属甲类传染病。过去将古典生物型（classical biotype）霍乱弧菌所致的感染称为霍乱，由爱尔托生物型（EI Tor biotype）所致者称副霍乱。鉴于霍乱弧菌的两个生物型在形态和血清学方面几乎一样，两种弧菌感染的临床表现和防治措施基本相同，因此，分别命名为霍乱和副霍乱并无必要，而统称为霍乱。世界第五、六次大流行与古典生物型有关，第七次则由印尼地方流行的爱尔托生物型所致，延续至今未止。而92年于印度及孟加拉等地流行的霍乱，已证实是新血清型所致，该菌定名为39.现已波及巴基斯坦、斯里兰卡、泰国、尼泊尔、我国香港及欧美等地，似有形成第八次流行之势。【诊断】（一）诊断标准具有下列之一者，可诊断为霍乱。1.有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。2.霍乱流行期间，在疫区内有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但并无奉承舞厅中查者。如有条件可作双份血清凝集素试验，滴度4倍上升者可诊断。3.疫原检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。（二）疑似诊断具有以下之一者。1.具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。2.霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状，而无其他原因可查者。疑似病人应进行隔离、消毒，作疑似霍乱的疫情报告，并每日作大便培养，若连续二次大便培养阴性，可作否定诊断，并作疫情订正报告。典型霍乱的临床表现也可由非O-I群弧菌和产生肠毒素的大肠杆菌（ETEC）引起。前者多数病人的腹泻伴剧烈腹痛和发热；1/4的病人粪便呈血性。大肠杆菌引起的腹泻一般病程较短。两者与霍乱的鉴别有赖于病原学检查。霍乱应与各种细菌性食物中毒相鉴别，如金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杆菌及副溶血如金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杆菌及副溶血弧菌引起者，各种食物中毒起病急，同食者常集体发病，常先吐后泻，排便前有阵发性腹痛，粪便常为黄色水样，偶带脓血。部分的粪便呈洗肉水样或痢疾样，则需与细菌性痢疾鉴别，后者多伴腹痛和里急后重，粪便量少，呈脓血样。急性砷中毒以急性胃肠炎为主要表现，粪便为黄色或灰白水样，常带血，严重者尿量减少，甚至尿闭及循环衰竭等。检查粪便或呕吐物砷含量可明确诊断。【治疗措施】包括严格隔离、补液、抗菌及对症等。（一）隔离确诊及疑诊病例应分别隔离，彻底消毒排泄物。病人症状消除后，粪便连续两次培养阴性方可解除隔离。（二）补液1.静脉补液通常选择与患者所失去的电解质浓度相似的541液，其每升含NaCl5g，NaHCO34g，KCl 1g，为防低血糖，常另加50%葡萄糖20ml，配制时可用0.9%NaCl 500ml，1.4%NaHCO3300ML，%KCl ml，%葡萄糖0ml比例配制。各种液体的电解质含量以及患者粪便中所含电解质的量见表-26.表-26补液中电解质含量及其与粪便、血浆含量对比（浓度mmol/L）钠 钾 氯化物 碱（碳酸氢盐） 葡萄糖 备注 541液 4 99 48 每L含氯化钠5g，碳酸氢钠*4g、氯化钾1g 腹泻治疗液 8 83 48 44.8 每L含葡萄糖8g、氯化钠4g、醋酸钠6.5g、氯化钾1g 林格氏乳酸钠液 1 5 1 29 此液内尚有钙2mmol/L,用于早期快速补液时 21盐水碱液 4 - 1 51 碱性液可用碳酸氢盐或乳酸盐 口服补液 93 21 80 30 .2 每L含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g 病人粪便成分 成人 5 0 45 每日粪便量50ml/kg 儿童 1 25 90 30 正常血浆含量 6 3.8 98 24 8 5.0 1 32*碳酸氢盐可用醋酸盐代替（比较稳定）静脉输液的量与速度依失水程度而定，24h的补液量依病情轻重而定，轻度失水者应以口服补液为主，若有呕吐无法口服者给予静脉补液30004000/天，初12小时宜快速，5ml/分钟；中度失水补液40008000ml/天，最初12小时快速滴入，至血压、脉搏复常后，乃减至5ml/分钟；重度失水需每日补8000000ml，以二条静脉管道，先以4080ml/分钟，以后减至2030ml/分钟直至休克纠正后减速，直至脱水纠正。儿童患者的粪便含钠量较低而含钾量较高，失水较严重，病情发展较快，易发生低血糖昏迷、脑水肿和低血钾症，故应及时纠正失水和补充钾盐。轻者24小时补液量为00ml/kg，中、重型患儿24h静脉补液各为0200ml/kg和200250ml/kg，可用541液。婴幼儿可适当增加。最初min内4岁以上儿童每分钟补液2030ml，婴幼儿ml/分钟。根据血浆比重计算，比重每升高0.0婴幼儿的补液量为每kg体重ml，其总量的40%于30分钟内输入，余量于34小时输完。碱性药物的补充使代谢性酸中毒迅速得到纠正也是治疗成功的重要条件。碳酸氢钠能迅速纠正酸中毒，乳酸盐和醋酸盐则于12小时内使酸中毒徐缓得到纠正。钾盐也需及时适当补充，可由静脉或口服给予。每00ml静脉补液中含mEq氯化钾，口服方中每00ml水中含有醋酸钾、枸橼酸钾和碳酸氢钾各0g，成人每日3次，每次ml，儿童适当减量。2.口服补液霍乱病人口服氯化钠溶液后不能吸收，但钾盐和碳酸盐可以吸收，对葡萄糖的吸收能力也无改变，且葡萄糖可促使氯化钠和水分的吸收。因此，对轻、中型病人可予口服补液，对重症病人先予以静脉补液，待休克纠正、情况改善后，再改为口服补液。口服补液配方较多，皆大同小异。补液加温后口服或经鼻饲管注入。在第一个6小时，成人口服液量为700ml/小时，儿童每小时25ml/kg，腹泻严重时入液量可适当增加。以后每6小时出液量的1.5倍计算。呕吐并非口服补液的禁忌，但呕吐物量应计算在液量中。碳酸氢盐可为柠檬酸盐代替，后者较为稳定，不易潮解，也有良好纠酸作用，且能促进钠离子在小肠的吸收。蔗糖代替葡萄糖也可获得满意的疗效，但蔗糖用量为葡萄糖的1倍。甘氨酸也能促进水和电解质的吸收，可加入口服补液中，每00ml溶液含1mmol甘氨酸。经甘氨酸治疗的患