（医学课件）肺栓塞介入治疗

肺栓塞介入治疗 1 概述 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 包括肺血栓栓塞 最常见类型 羊水栓塞 脂肪栓塞 空气栓塞等 肺栓塞是第三位常见心血管疾病 仅次于冠心病和高血压病肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 是指血栓堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺栓塞后 2 3d 约10 发生肺组织缺血坏死 称肺梗死 2 概述 PE血栓绝大多数 70 90 来自于下肢深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 随着锁骨下及颈内静脉穿刺置管 上肢DVT 有DVT 50 70 可出现PEPE与DVT是同一种疾病在两个不同发病阶段 不同部位临床表现 统称静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE DVT和PE具有相同危险因素DVT被认为是PE标志PE具有很高漏诊率 误诊率 70 80 致残率 慢性肺动脉高压 死亡率 3 病理生理 4 临床表现 73 90 呼吸困难70 胸痛13 30 咯血11 20 晕厥55 烦躁不安 惊恐 濒死感呼吸困难 胸痛 咯血典型三联征 1 3 肺栓塞临床表现取决于栓塞面积 发展速度 心肺功能状态 神经体液反应等 可从无 2 3肺段 到休克或猝死 15 16肺段 5 临床表现 体征70 呼吸急促 40 50次 min30 40 窦速11 16 发绀43 低热肺动脉高压和右心衰竭体征下肢深静脉血栓形成体征 肿胀 沿静脉分布压痛 浅静脉曲张 股青肿 股白肿 6 危险因素 Virchow三要素 血流速度减慢血液凝固性增高血管内皮损伤解剖因素 左髂静脉受压综合征 DVT好发左下肢 7 左髂静脉受压综合征 自2008年11月开始 我科23例下肢DVT 右侧3例 双下肢2例 左侧18例前方右髂总动脉跨越压迫 后方腰骶椎生理前屈推移 前管后椎 即Cockett综合征或May Thurner综合征空间狭小 长期动脉搏动引起静脉慢性组织炎症DVT好发于左下肢高某 男 43岁 左下肢肿胀伴疼痛5月入院 8 9 辅助检查 血浆D 二聚体是纤维蛋白降解产物 有很高的阴性预测价值 用ELISA法测定 500ug L可排除急性PECT肺血管成像 CTPA 无创 确诊 首选 超声心动图 右心室功能不全评价 肺动脉压力测定独特价值 快捷 简单 无创 尤其不能搬动行CTPA检查患者肌钙蛋白 心肌损伤 B型利钠肽 BNP 反映心室功能不全指标 10 辅助检查 血气分析检查 肺血管床堵塞15 20 PaO2 PaCO2 P A a O2 呼吸性碱中毒心电图改变主要是窦速 电轴右偏深静脉检查 超声 静脉造影核素肺通气 灌注显像肺动脉DSA造影 敏感度98 特异度95 98 确诊PE 主要用于介入治疗 11 肺动脉造影 12 何某 男 56岁 呼吸困难6h 慢性阻塞性肺疾病15年 D 二聚体2200ug l 肺动脉CT血管成像 CTPA 正常 13 预测PE 依据患者 临床表现 危险因素 进行评估 将PE或DVT可能性分为低 中 高三个等级目的是降低肺栓塞的漏误诊率强化PE诊断意识 尤其重要评分的高低结合D 二聚体检测 非常有利于排除低度危险PE 对中高危患者 进行CTPA日内瓦 Geneva 和韦尔斯 Wells 两种评分系统 危险因素 症状 体征 有较好预测价值 14 Geneva评分标准 注 低度可疑0 3分 中度可疑4 10分 高度可疑 11分 15 Wells评分标准 注 低度可疑6分 16 危险分层 依据低血压或休克 右室功能不全 肌钙蛋白水平高危肺栓塞只要出现休克或低血压 无论是否有右心功能不全和心肌损伤 早期死亡风险 15 中危肺栓塞右心功能不全或心肌损伤的指标至少有一个阳性 早期死亡风险3 15 低危肺栓塞右心功能不全或心肌损伤的指标都为阴性 早期死亡风险 3 17 治疗 18 19 一般治疗卧床休息 吸氧 面罩 鼻塞 止痛 心电监护纠正休克和心衰等急救治疗低血压 休克标准是指收缩压 90mmHg 或较基础血压下降40mmHg 持续15min 20 抗凝治疗PE基本治疗 禁忌证为有活动性脏器出血肝素 UFH 抗凝血酶 APTT调整 要求基础值1 5 2 5倍 快速足量 24h达到 通常静脉首剂80u kg 随后18u kg h维持 Raschke方案 拮抗药鱼精蛋白 高危PE 主张使用肝素 引起约5 患者PLT减少低分子肝素 LMWH 抗凝血酶 a活性华法林与肝素重叠使用4 5d后单独使用 INR在2 3 华法林抗凝至少6月 危险因素长期存在则需长期抗凝 INR达到4时有自发出血倾向 减少INR值 0 4 3 1 华法林减少的 拮抗药物vitk1 1 4片调整 连续2次达标 INR一次 月 21 溶栓治疗快速增加肺血流灌注降低右心室负荷 恢复右心功能消除复发栓子溶栓 纤溶 药物 针对纤维蛋白 均是纤溶酶原激活剂 监测FIB TT 纤维蛋白降解产物尿激酶 UK 2万U kg 2h 最常用 出血发生率约5 11 一旦发生 停药 补充新鲜血浆 氨基己酸抗纤溶解救 半衰期20min重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 50 100mg 2h 选择性溶栓剂 对全身纤维蛋白原作用弱 半衰期5min 22 溶栓适应证中高危肺栓塞肺栓塞发病或复发后2周内绝对禁忌证近期活动性脏器出血2月内脑血管意外 颅内或脊柱创伤或手术活动性颅内病变 动脉瘤 血管畸形 肿瘤 相对禁忌证10天内大手术 近期严重外伤未控制的高血压 180 110mmHg妊娠 细菌性心内膜炎 分娩 动脉瘤 左房血栓等 23 手术治疗肺动脉血栓内膜剥脱术适应于慢性栓塞性肺动脉高压具有良好中远期效果肺动脉血栓摘除术效果不够理想 死亡率高达20 50 技术设备要求高并非随时可行具有局限性 24 介入治疗20世纪80年代Greenfield成功将介入治疗用于肺栓塞 相继出现多种微创介入技术方法 简单 易行 安全 高效介入治疗可以快速恢复肺血流 改善血流动力学状态 增加心排出量 弥补抗凝 溶栓 外科手术不足多用于高危急性肺栓塞 25 介入技术方法导管接触溶栓术 减少出血并发症 提高疗效 尿激酶一侧40 80万u rt PA20 30mg血栓抽吸 碎裂术 猪尾导管 Hydrolyser导管消融导管机械血栓消融术下腔静脉滤器植入术 IVCF DVT综合介入治疗 26 消融导管机械血栓消融术应用特制机械性血栓切除装置 将血栓粉碎特别适用于高危PE 中心血栓 以及积极抗凝溶栓无效PE并发症 血管损伤穿通 溶血 失血Amplatz血栓消融导管 ATD 5天内血栓 气动 无导丝Straub血栓旋切导管 新鲜或陈旧血栓 电动 带导丝 27 Amplatz血栓消融装置 Straub血栓旋切导管 28 Amplatz血栓消融装置 29 Amplatz血栓消融过程 30 31 下腔静脉滤器植入 inferiorvenacavafilter IVCF 捕捉血栓 预防肺栓塞入路 健侧股静脉或一侧颈内静脉 肘前静脉 通常置于肾静脉水平以下下腔静脉内 若下腔静脉血栓 则肾静脉上方临时性滤器 ATF LGF TF 永久性滤器 GF BNF SNF TEF APF两用滤器 GTF OEF 国产ZQL 32 绝对适应证PE或DVT抗凝禁忌 失败 出现并发症PE同时有下肢DVT下肢 下腔静脉游离或大块血栓 5cm 严重心肺疾病合并下肢DVT介入溶栓或机械除栓下肢DVT禁忌证下腔静脉直径过大 过小广泛肺栓塞 生命垂危 33 LGT Tempofilter LGT TF AntheorTemporalFilter ATF 临时 34 GreenfieldFilter GF Bird sNestFilter BNF 永久 35 SimonNitinolFilter SNF TrapEaseFilter TEF 永久 36 AntheorPermanentFilter APF 永久 37 两用 38 OptEaseFilter OEF 两用 39 40 汪某 女 61岁 贲门癌术后10月 先出现左下肢浮肿 后双下肢浮肿 经右头静脉途径穿刺植入simon滤器 41 滤器保护下介入治疗 洪某 男 69岁 右肺癌 期 上腔静脉阻塞综合征 42 Case1 张某 男 72岁 突发胸闷伴呼吸困难1天CTPA肺动脉大面积栓塞 彩超肺动脉高压61mmHg 右下肢深静脉瓣膜功能不全选择性插入左右肺动脉行DSA造影 右下肺动脉干阻塞 不规则充盈缺损 约2 5X3 0cm 左下肺动脉截断血栓消融器 ATD 打碎血栓 导管抽吸 尿激酶溶解多种介入方法 下腔静脉滤器植入术后第二天达到Pao2达到90 95mmHg 各项体征改善 第三天即可下地行走 饮食恢复 43 44 Case2 刘某 男 46岁 右大隐静脉曲张术后5月 右侧下肢肿胀2月 加重4天 右下肢混合型DVT低分子肝素5000u 皮下注射 q12h3d后突发胸闷 胸痛 气急 心慌 肺动脉造影证实为右下肺动脉栓塞8FStraub血栓旋切导管机械消融 尿激酶溶解血栓 下腔静脉Simon滤器植入拦截血栓顺利出院 3月后恢复工作 45 46 Case3吴某 女 74岁 诊断食管癌