以平衡膳食为基础-适量补充维生素预防慢性疾病.doc

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2中国疾病预防控制中心营养与食品安全所 , 北京 100050以平衡膳食为基础 , 按照合理剂量服用维生素和矿物质 制剂 , 以补充膳食的不足 , 可预防某些慢性疾病的发生 1。 维生素和矿物质在食管癌 、 贲门癌 、 乳腺癌和结肠癌等 2、 冠心病 3、 老年性白内障 4、 2型糖尿病 5、 新生儿出生缺 陷 6、 肥胖症 7和骨质疏松症 8等防治方面扮演重要角色 , 并在维护老年人适宜的免疫力和认知能力方面有重要作用 9。 Fairfi e ld 等对 1966-2002年间 M edline 收录的有关补充维生 素的研究文献进行了系统总结 1, 结论表明 /维生素的摄入 不足与慢性疾病的发生有关 。 以合理剂量补充维生素和矿物 质是安全和有效的 0。1992年 10和 2002年 11的中国人群膳食和营养状况调查 证实 , 我国居民维生素和矿物质的缺乏问题一直较为严重 。 合理补充维生素和矿物质以维护健康和预防慢性疾病是重要 的公共营养与健康问题之一 。美国医学会杂志 (J AMA 于 2007年 2月发表了 B j e lak - ov i c 等题为 /抗氧化补充剂在一级和二级预防的随机研究中 的死亡率 0一文 12, 作者对 68项研究进行荟萃分析后 , 得 出 /使用 B -胡萝卜素 、 维生素 A 和维生素 E 作为治疗药物可 能增加死亡率 0的结论 。 对该报告进行分析和解读有利于明 确如何科学补充维生素 。1B j e l a kov i c 报告简介 12该报告旨在评价 B -胡萝卜素 、 维生素 A 、 维生素 E 、 维 生素 C 和硒等五种抗氧化剂在一级和二级预防的随机研究中 对死亡率的影响 。 作者收集了来自 Cochrane 中心 、 Medli n e 、 EMBASE 和科学引文索引 (SC I 的 68项研究 (共计 232, 606名研究对象 进行荟萃分析 。 在排除了 /高偏倚风险 0研究后 , 其结论为 /B -胡萝卜素 (RR1107; 95%C I 1102-1111 、 维生素 A (RR 1116; 95%C I 1110-1124 和维生最新情报站 New Devel o pment in Nutriti o n素 E (RR 1104; 95%C I 1101-1107 作为治疗药物可能增 加死亡率 。 02B j e l a kovi c 报告的局限性降低了其结论的 可靠性 12局限性 1、 将一级预防和二级预防的研究数据合并分析在该报告纳入的 68项研究中 , 对健康群体进行的一级预 防研究共 21项 , 对特殊疾病群体 (包括胃肠道疾病 、 心血管 疾病 、 神经系统疾病 、 风湿科疾病 、 肾脏疾病 、 内分泌疾病 等 进行的二级预防研究共 47项 (占总量的 6911% 。 作者 未将一级预防和二级预防的数据分别进行统计分析 , 而是将 健康群体和疾病群体的所有研究结果全部合并后按照 /低偏 倚风险 0和 /高偏倚风险 0分类处理 。 我们知道 , 不同的对 象人群在维生素补充的种类 、 剂量 、 方式及机体对维生素补 充后的反应等方面均有很大差异 , 所产生的临床结局可能显 著不同 1-9。 将健康人与疾病患者的数据合并处理显然不妥 , 其结论的可靠性也因此降低 。局限性 2、 研究对象和营养素补充差异较大纳入研究在研究对象例数 、 年龄 、 抗氧化剂种类 、 剂量 、 用药组合方式和持续时间等方面差异很大 。 如研究对象例数 从 24例至 39876例 ; 年龄从 18岁到 103岁 ; 研究对象中包 括健康群体和特殊疾病患者 ; B -胡萝卜素用量相差 42倍 ; 维 生素 A 相差 150倍 ; 维生素 C 相差 33倍 ; 维生素 E 相差 500倍 ; 硒相差 10倍 ; 观察期从 28天至 12年 , 随访期从 28天 到 1411年 ; 营养素的给予方式包括十几种组合形式等 。 对上 述差异 , 作者并未进行相应处理 , 而是将所有数据合并分析 。 结果就出现了从 3个月内监测 109位接受家庭护理的老人与 12年随访 22071位男性医生的比较 ; 从采用超大剂量维生素 A (200, 000I U 的一日研究与持续多年的维生素补充研究 的比较等 。 目前已明确 , 补充维生素的最终结果受多种因素 的影响 , 包括应用对象的健康和疾病状况 、 年龄 、 补充维生 素的种类 、 剂量 、 补充周期 、 配伍类型等 1-9。 而该报告并 未对各类影响因素进行有效控制和分层处理 , 使其结论的可 靠性被降低 , 亦缺乏现实指导意义 。局限性 3、 抗氧化营养素的使用剂量过高Bjel a kov ic 报告所纳入的很多研究中 , 营养素的剂量远高 于成人推荐营养素摄入量 (RNI 或适宜摄入量 (A I , 甚至 高于可耐 受最 高 摄入 水平 (UL 和最 低 毒副 反应 水平 (LOAEL13。 其中 , 维生素 A 、 维生素 E 、 维生素 C 和硒的 最大用量分别高达我国 RN I 或 AI 值的 75倍 、 238倍 、 20倍 和 4倍 ; 平均用量也分别高达 RN I 或 A I 值的 716倍 、 27倍 、 419倍和 210倍 。 更有甚者 , 维生素 A 的最高用量达到 UL 和 NOAEL 值的 20倍 , 高达 LOAEL 值的近 10倍 , 平均用量亦 高达 UL 和 N OAEL 的 2倍 。 维生素 E 的最高用量达到 UL 和 NOAEL 值的 412倍 ; 维生素 C 的最高用量达到 UL 和 N OA -EL 值的 2倍 ; 硒的最高用量达到 UL 和 NOAEL 值的 213倍 和 416倍 。 如此高的剂量 , 与基于膳食营养素参考摄入量 (DR Is 设计 、 用于一般保健的维生素和矿物质补充剂的剂 量水平相距甚远 , 其 /维生素增高死亡率 0的结论显然不适 用于推荐剂量水平的维生素和矿物质补充 。局限性 4、 其他营养素对所观察的抗氧化营养素的影响未能排 除Bjel a kov ic 报告中 , 除所观察的 B -胡萝卜素 、 维生素 A 、 维生素 E 、 维生素 C 和硒之外 , 还涉及锌 、 叶黄素 、 蛋氨酸 和泛醌等 。 有 11项研究在给予抗氧化剂的同时 , 还给予了不 具有抗氧化特性的维生素和矿物质 。 由于多种维生素和矿物 质之间在消化 、 吸收 、 代谢和利用方面可能存在相互作用 , 这些同时存在的微量营养素应被视为与所观察的 5种抗氧化 剂有相互影响的 /相关变量 0, 但作者并未对这些相关变量的 可能影响予以分析和排除 , 故其结论的可靠性受到影响 。 局限性 5、 没有对死亡原因进行分析Bjel a kov ic 报告并未明确死亡原因 。 不分析具体的死亡原 因而将所有死亡病例加起来笼统分析显然缺乏说服力 。 实际 上 , 在其所纳入的大部分研究中 , 死亡原因与服用维生素的 确切关系并不明确 。 作者承认大部分研究并未揭示出为什么 服用这些抗氧化剂会提高死亡率 。 同时 , 也无法评价抗氧化 营养素补充剂对有特殊营养素需要的研究对象的死亡率是如 何影响的 。 如果同时考虑到所纳入的占总研究量 6911%的特 殊疾病研究 , 那么 , 究竟死亡率的增高是因为维生素补充还 是慢性疾病 (包括冠心病 、 部分癌症等 所致就非常值得商 榷了 。3B j e l a kovi c 报告的结论不适用于健康群体 和中国情况如前所述 , B j e lakov i c 报告中占总量的 6911%的研究为 特殊疾病群体的研究 , 其中包括癌症 、 心血管疾病 、 肾脏病 和风湿病等患者 , 且常服用多种药物 。 很显然 , 其结论不适 用于健康群体 。 同时 , 其中的大多数研究为采用超大剂量抗 氧化维生素治疗 , 与基于 DR Is 剂量补充维生素的疾病群体也达能营养中心 DANONE INST I TUTE同样不适用 。Bjel a kov ic 报告的研究对象平均年龄为 62岁 (最大 103岁 , 整体年龄偏大 , 将其研究结论直接应用于中青年群体显 然是不合适的 。Bjel a kov ic 报告所纳入的 68项研究分别在欧洲 、 北美洲 、 南美洲 、 亚洲和大洋洲进行 。 值得注意的是 , 其中的 62项研 究 (占总量的 9112% 来自高收入的发达国家 , 仅有 6项研 究来自低收入或中等收入的发展中国家 。 作者承认绝大多数 的研究对象所来自的发达国家并没有明显的特殊抗氧化性营 养素缺乏的问题 。中国的情况则截然不同 。 根据卫生部公布的 2002年中国 居民营养与健康现况调查报告 11, 我国城乡居民部分维生素 和矿物质的缺乏问题非常突出 , 以维生素 A 为例 , 膳食维生 素 A 的平均摄入量为 47818(gRE , 仅占 RN I 的 5919%。 因 此 , 指导居民在平衡膳食基础上 , 按推荐量标准补充维生素 是有现实意义的 。 而来自维生素缺乏问题并不突出的发达国 家的研究结论显然不适用于中国情况 。4科学看待维生素补充1、 不论维生素缺乏所致的健康损害 , 还是合理补充维生 素以获得健康益处 , 都是相对漫长的过程 。 值得注意的是 , 由于人们认识上的不足 , 以往通常只在某些特定情况下 (如 发生疾病或进食减少等 , 甚至在已确诊某种维生素缺乏病时 才意识到补充维生素的问题 。 然而 , 随着社会经济的发展和 营养水平的提高 , 典型的维生素缺乏症 (如 /夜盲症 0、 /坏 血病 0等 已不多见 , 但伴随而来的是不易导致典型症状出 现的维生素缺乏状况的广泛存在 , 并可能在持续一定时间后 导致慢性疾病的发生和发展 , 特别是严重威胁公众健康的冠 心病 、 糖尿病 、 部分癌症和骨质疏松症等 。 这已为众多研究 所证实 1。 因此 , 维生素的补充应本着 /预防为主 0的基本 原则 , 使维生素的补充具备适宜的 /提前量 0。2、 平衡膳食是合理营养的基础 , 但不可否认的是 , 膳食 不平衡的问题广泛存在且较为严重 。 加之食品在储存 、 加工 和烹制过程常常导致维生素不同程度的损失 , 使机体的最终 出现维生素缺乏 。 最新的中国居民营养与健康现况调查报告 已经证实了这一点 10, 11。 为此 , 倡导公众合理服用维生素制 剂以补充膳食的不足是具有很强的针对性和重要的现实意义 的 。3、 对维生素应有一个科学准确的定位 。 维生素是人体不 可缺少的营养素 , 但对于已形成的疾病 (如心肌梗塞 、 癌症 等 , 维生素仅起到改善患者的营养状况 、 提高其生活质量的 作用 , 维生素不大可能扮演治愈心肌梗塞和癌症的角色 。 换 言之 , 维生素是用于维持和改善人体营养状态和健康水平的 , 不是用于治疗疾病的 。 在特殊疾病的整个治疗过程中 , 维生 素只是起辅助作用 1。4、 基于推荐量水平的补充 , 可使维生素补充剂的含量和 膳食摄入量的叠加总量处于合理和安全的范围 。 以维生素 A 为例 , 根据全国营养调查的数据 , 我国居民每日膳食维生素 A 摄入量仅占推荐量标准的 63%。 在服用维生素补充剂后 , 总摄入量达到推荐量标准的 197%,已满足机体需要 , 同时 距维生素 A 的 UL 值 (390% 仍有相当的距离 , 即不存在 /过量 0的安全问题 。5结 论我们分析和评价了 J AMA 上发表的 B j e lakov i c 等 /抗氧 化补充剂在一级和二级预防的随机研究中的死亡率 0一文 。 我们认为鉴于该报告存在较大的局限性 , 其 /采用 B -胡萝卜 素 、 维生素 A 和维生素 E 治疗可能增加死亡率 0的结论不适 用于健康群体和中国情况 。 基于目前众多的研究证据 , 我们 认为 , 建立良好的生活方式 , 在平衡膳食的基础上 , 根据自 身需要 , 按照推荐剂量服用维生素和矿物质制剂以补充膳食 的不足 , 将有助于健康的维护和慢性疾病的预防 。主要参考文献 :11Fairfiel d KM, F l e tcher RH 1V itam ins f or chronic dis -ease preventi o n in adults :scientific rev i e w J1J AMA, 2002, 287:3116-3126121黎均耀 , 布洛特 , 李冰 , 等 1中国林县居民癌症和其 他常见病营养预防试验效果初步报告 J1中华肿瘤杂志 , 1993, 15:165-181131Boushey C J , Beresf ord SA , Om enn GS, et al 1A quantit ative assess m ent of plas ma ho m ocyst eine as a risk fact or f or vascular disease 1Probable benefits of increasing foli c acid intakes J1JAMA, 1995, 274(13:1049-1057141Sperduto RD , Hu TS , M ilt on RC , et al 1The Linxian catarac t st udi e s :t wo nutriti o n interventi o n trials J1Arch Opht ham l o,l 1993, 111:1246-1252151杜萱 , 史奎雄 , 孙建琴 , 等 1补充多种维生素制剂对 动脉硬化性疾病患者同型半胱氨酸水平的影响 J1中国临 床营养杂志 , 2002, 10(1:601最新情报站 New Devel o pment in Nutriti o n61Berry RJ , Li Z , Eri c kson J D 1Preventing neura-l t ube def ects w ith f olic acid in Chi n a J1N Engl J Med , 1999, 341:1485-1490171ZemelMB , ShiH , G reer B , et al 1Regulation of ad-i posit y by di