XXX医院围手术期预防抗菌药物使用指南.doc

XXX医院围手术期预防抗菌药物使用指南（议稿）本指南旨在规范我院医务人员围手术期预防性抗菌药物使用行为，达到减少手术部位感染目标。本指南实施前提是做好术前及术后的无菌操作、保持患者正常免疫功能、血糖水平等。一、手术部位感染(Surgical Site Infection，SSI)的定义、诊断标准及影响因素。SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；而相对“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。手术部位感染的诊断标准如下：1切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。 2切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染。3器官腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：(1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿；(4)外科医师诊断为器官腔隙感染。 手术部位感染的影响因素：手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、体重、营养状况、免疫功能和健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式、手术过程的无菌操作、手术部位皮肤消毒、手术室环 境、手术器械的灭菌、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物应用等。二、手术切口的分类。SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)，详见表1手术切口分类。手术切口类别判断标准I类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手。II类（清洁污染）切口手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。III类（污染）切口新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者。IV类（严重污染污染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。表1手术切口分类按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为20，严重污染感染切口为40。确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗菌药物的重要依据。三、手术部位感染的细菌学。最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌CNS)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起，详见表2常见系统手术易感SSI病原菌。手术类别常见SSI病原菌经口咽部粘膜切口的大手术草绿色链球菌、厌氧菌心、脑血管手术金黄色葡萄球菌、甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、白喉棒状杆菌胸腔手术金黄色葡萄球菌、CNS、肺炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌泌尿系统手术大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌骨科系统手术葡萄球菌属、产气荚膜杆菌头颈部手术金黄色葡萄球菌、消化链球菌、厌氧菌耳鼻喉科手术葡萄球菌、链球菌、厌氧菌妇科手术大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、消化球菌、肠球菌剖宫产葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、厌氧菌表2 常见系统手术易感SSI病原菌四、预防性SSI抗菌药物合理应用。做好预防SSI抗菌药物合理应用应当首先针对患者手术类别和自身情况作出是否采用抗菌药物进行预防的判断；其次是根据手术切口及系统类别和易感因素选择抗菌药物，并确保使用剂量、方法、联合使用及溶媒正确；针对抗菌药物使用时间和时程应当严格控制，可见图1合理使用抗菌药物进行围手术期预防流程。判断是否采取抗菌药物进行预防，排除感染治疗合理选用抗菌药物品种、剂量、给药方法、联合使用及溶媒正确把握首次预防给药时机、使用药物进行预防的时程图1合理使用抗菌药物进行围手术期预防流程1.判断是否采取抗菌药物进行预防：（图2判断是否采取抗菌药物进行预防流程图）1.1已有严重污染的多数III类切口及IV类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。1.2 II类清洁污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术等需要使用抗菌药物进行预防。预防应用抗菌药物主要适用于II类即清洁染切口及部分污染较轻的III类切口手术。1.3 I类切口手术预防原则(我院I类切口手术名称见附录)1.3.1抗菌药物对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I类清洁切口手术：如头、颈、躯干、四肢的体表手术、眼科手术，大多无须使用抗菌药物。原则上不使用抗菌药物。但有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等，可以使用抗菌药物预防。1.3.2以下I类清洁切口手术在无高危易感因素情况下禁止使用抗菌药物：腹股沟疝修补术（补片修补术）、甲状腺手术、乳腺手术、颅骨肿瘤切除术、眼科手术。病人如有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者、接受化疗者)、营养不良、手术时间超过2小时等，可以考虑使用。1.3.3部分I类切口手术：使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节置换术（内固定物取出术除外）等可以使用抗菌药物进行预防。使用人工材料或人工装置的手术：人工关节置换术易感高危因素如高龄(70岁)糖尿病免疫功能低下营养不良手术时间超过2小时等严重污染III类/IV类切口手术术前合并感染II类切口手术III类切口手术预防使用治疗使用I类切口手术1.腹股沟疝修补术2.甲状腺手术3.乳腺手术4.颅骨肿瘤切除术5.眼科手术预防使用头、颈、躯干、四肢手术、骨科人工关节置换内固定物取出术、泌尿系统手术等禁止使用不推荐使用预防使用合并有判断是否采取抗菌药物进行预防图2判断是否采取抗菌药物进行预防流程图2.预防用抗菌药物的合理使用2.1药物选择及剂量推荐选择抗菌药物时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定 (杀菌剂而非抑菌剂)，安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，由于主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉（推荐使用）、头孢硫脒（一般不作为手术预防用药）。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，由于主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛（推荐使用），在一些反复出现感染病例情况下可以考虑头孢西丁；而复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢唑肟、头孢曲松（推荐使用）、头孢哌酮或者头胞哌酮/舒巴坦（推荐使用）。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。其中剖宫产可以在临产结扎脐带后临时给予甲硝唑0.5g进行预防。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。表3所列药物可供选药时参考。手术科别手术类别预防用药推荐推荐剂量普外科头颈外科手术头孢唑林单次1-2g，12小时一次，或0.5-1g，6-8小时一次血管外科手术头孢唑林单次1-2g，12小时一次，或0.5-1g，6-8小时一次胸外科手术(食管、肺)头孢唑林/头孢呋辛/头孢曲松单次1-2g，12小时一次，或0.5-1g，6-8小时一次单次1.5g，12小时一次单次1-2g，一天一次胃十二指肠手术头孢呋辛单次1.5g，12小时一次胆道手术头孢呋辛/头孢曲松/头胞哌酮舒巴坦单次1.5g，12小时一次单次1-2g，一天一次单次1.5g，12小时一次阑尾手术头孢呋辛甲硝唑单次1.5g，12小时一次单次0.5g，12小时一次结、直肠手术头孢呋辛头孢曲松甲硝唑单次1.5g，12小时一次单次1-2g，一天一次单次0.5g，12小时一次普外/泌外科腹股沟疝手术头孢唑林单次1-2g，12小时一次，或0.5-1g，6-8小时一次泌尿外科泌尿外科手术头孢呋辛左氧氟沙星单次1.5g，12小时一次单次0.1-0.2g，一天一次骨科应用植入物或假体的手术头孢唑林/头孢呋辛单次1-2g，12小时一次，或0.5-1g，6-8小时一次单次1.5g，12小时一次骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换) 头孢唑林/头孢呋辛单次1-2g，12小时一次，或0.5-1g，6-8小时一次单次1.5g，12小时一次脑外科神经外科手术头孢唑啉/头孢曲松单次1-2g，12小时一次，或0.5-1g，6-8小时一次单次1-2g，一天一次妇产科乳腺手术头孢唑林单次1-2g，12小时一次，或0.5-1g，6-8小时一次妇产科其余手术头孢呋辛/头孢曲松甲硝唑单次1.5g，12小时一次单次1-2g，一天一次单次0.5g，12小时一次剖宫产头孢唑林/头孢呋辛/头孢西丁甲硝唑单次1-2g，12小时一次单次1.5g，12小时一次单次1-2g，8小时或12小时一次单次0.5g，12小时一次耳鼻喉科经口咽部粘膜切口的大手术头孢唑啉甲硝唑单次1-2g，12小时一次，或0.5-1g，6-8小时一次单次0.5g，12小时一次心内科心脏手术 头孢唑林/头孢呋辛单次1-2g，12小时一次，或0.5-1g，6-8小时一次单次1.5g，12小时一次表3 各科别、类别手术预防抗菌药物剂量推荐表注：其中“/”表示或者可以选用，“”表示必要时可以加用。不在推荐表中的药物：头孢西丁剂量：单次1-2g，8小时到12小时一次；头孢唑肟剂量：单次1-2g，8小时到12小时一次。2.2特殊情况处理病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时以及无法取得药物过敏试验结果时，若考虑葡萄球菌、链球菌感染几率较大可用克林霉素，而针对革兰阴性杆菌可临时选用氨曲南（必要时，在不影响患者安全和健康情况下，可以考虑使用阿米卡星或左氧氟沙星），在病原学不明情况下，可以考虑克林霉素及氨曲南联合应用。应注意：氨基糖苷类抗菌药物具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物，但因其价廉易得，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。而喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。如有证据表明MRSA所致的SSI流行时（如心脏瓣膜手术有必要时），万古霉素可以考虑使用。下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日，见表4预防使用抗菌药物特殊情况处理表）特殊情况推荐药物使用说明备注头孢菌素过敏/无法获得过敏试验结果时，G+几率获得大克林霉素 单次0.6g，每天2-4次必要时可以考虑克林霉素+氨曲南。考虑我院未有氨曲南，在不影响患者安全情况可以使用阿米卡星（0.5g qd）进行预防。不推荐使用左氧氟沙星（0.2g bid）。头孢菌素过敏/无法获得过敏试验结果时，G+几率获得大氨曲南 单次0.5-1g，每天2-3次有证据表明MRS所致SSI（如心脏瓣膜手术必要时）万古霉素 术前一小时1g，后8小时重复给药1次不推荐超长时间给药。下消化道手术可以考虑使用口服庆大霉素 8WU，罗红霉素 300mg qd不主张连续使用时间过长。表4预防使用抗菌药物特殊情况处理表2.3 联合抗菌药物使用进行预防情况及溶媒使用情况考虑围手术期使用抗菌药物目的仅是预防，而并非发生了SSI，所以原则上不主张超表3，表4进行手术预防联合用药。而溶媒选取主要以氯化钠为主，因为头孢菌素和葡萄糖配伍可能会降低效价，应充分考虑溶媒体积不宜过多，以致引起抗菌药物效价不足。3.抗菌药物首次给药时机和使用时程（参见图3抗菌药物首次给药时机和使用时程）3.1首次给药情况给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前0.5-2h(麻醉诱导时)开始给药（剖宫产可在结扎脐带后给药防止污染），以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。不应在病房给药，而应在手术室给药。应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。3.2术中追加使用抗菌药物常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无须追加剂量。3.3预防使用抗菌药物时程一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。切皮前0.5-2小时给药（剖宫产可在结扎脐带后），30min内给药完毕。首次给 药术中追 加手术延长到3h以上，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次（头孢曲松不必追加）使用时 程I类切口手术进行预防，若无术后感染使用应当控制在24小时内，不能超过48h。II类切口手术也不宜过长时间使用。图3抗菌药物首次给药时机和使用时程五、预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施：（详见图4其它SSI预防措施）尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会；做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、提高患者免疫力、积极治疗原有感染等；传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛；严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切；可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证；局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。其它SSI预防措施缩短住院时间，减少院内感染几率做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、提高免疫力、治疗感染等必要手术剃毛，减少细菌定植严格遵守手术中的无菌原则，注意：失活组织多、残留有异物、血块、死腔等不宜长时间放置引流物局部生理盐水冲洗有助清洁，但采用抗菌药物冲洗并未有足够证据支持。图4其它SSI预防措施附录: XXX医院类切口手术目录根据卫生部2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册，对医院常规开展的手术进行清理，明确医院类切口手术，手术名称来自ICD-9，包括单侧与双侧手术，非腔镜手术与腔