机械通气的模式进展

机械通气的模式进展 UpdateofModeinMechanicalVentilation 内容 研发新模式的动因追求的目标新模式智能工具 发展新模式的动因 机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响 增加各重要脏器灌注 改善和促使萎陷的肺泡复张 增加呼吸效率 便于患者活动 通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清 有较好的通气 血流 V Q 比例 便于撤机 自主呼吸的优势 改善肺的气体交换 允许存在自主呼吸 最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持即便是很弱的自主呼吸 仍可以减少气压伤改善回心血量及肺循环心排量的增加 改善氧合 追求的目标 提供恰当的呼吸功保留和扶持自主呼吸 增加人 机协调 让呼吸机适应病人避免呼吸机相关肺损伤 VALI 肺保护概念 LPP 开放肺策略 OLT 提高机械的自动化 CloseLoopVentilation 自动监测 自动调控安全性 后备通气 呼吸机性能在人 机协调方面的改进 改进触发方式 节约触发功压力上升时间可调呼气触发敏感度 ETS 可调PEEPi的自动监测和处理自动导管补偿容量预置通气加Autoflow以CPAP PSV模式为基础 发展各种自动反馈调节新模式 吸气压力自动调节 PAV 呼气触发灵敏度 吸气峰流量 25 15 45 Tinsp 呼气触发灵敏度的影响 ChiumelloD PelosiP TacconeP etal Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury CritCareMed2003 31 2604 10 选择ETS的原则 患者的呼气时间常数长的 如COPD ETS应选较高值呼气时间常数短的 如ARDS 肺纤维化 ETS应选较低值 吸气时间人 机不同步 P flow Toolateswitchover Properswitchover Tooearlyswitchover ETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths 常用呼吸机的呼气触发敏感度 ETS 可选择ETS的呼吸机及其选择范围 自动定时测定P0 1选择间隔 1 2 5 10 20或30分钟 Nextmeasurementin3min 自动气流 Autoflow Autoflow和PRVC 对那些需要达到目标容量 但流速需求和肺顺应性变化的患者比较有益通过正确设定压力限制 帮助病人避免气压伤的发生840智能压力上升时间是自动的 尽管气道顺应性或阻力改变了 它能维持稳定的气道压力 主要问题S300 Evita 4或Galileo上的反馈系统 在一些临床状况下 会对病人的通气支持不足 如酸性中毒 发热 不适等 AUTO FLOW 自动导管补偿 AutomaticTubeCompensation ATC NonATCPKATC 不同补偿程度下TC的效果 TC有哪些优点 使用方便只需要设定导管类型和尺寸以及 支持度呼吸机自动进行适当的支持呼吸功最低与CPAP或T型管呼吸相比提高病人的舒适度能随着病人呼吸驱动的变化而变化 新模式 双水平压力支持通气 BIPAP 气道压力释放通气 APRV 容积支持通气 VS 压力调节容量控制通气 PRVC 容量保证压力支持通气 VAPS 比例辅助通气 PAV 高频通气 HFV CLV 双相气道正压BIPAP BiphasicpositiveairwaypressureDr gerEvitaBiPAP Respironics VisionBiVent Servo300or300A ServoiBiLevel PB 840 BIPAP BiLevel 在通气的任意时相 病人均可自主呼吸自主呼吸时可以加PS当PS设置值 PEEPL高于所设PEEPH时 高压相自主呼吸也将得到一定的PS T BiPAP 镇静剂量减少了43 APRV 通气时TL极短 仅发生肺容积的减少 相当于完成一次呼气 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV也是一种反比通气通过释放而不是增加容量来增强通气 APRV的临床意义 顺应性低的病人 宜采用低峰压 高平均压机械通气要求吸气时间较长平均压高 峰压低 APRV临床优点 提高了在高低拐点之间通气的能力气道压几乎是恒定的 有助于保持肺泡状态的稳定呼气时间短 缩短了呼吸间隔 但通气增加低气道峰压下气体交换不受影响 高 低拐点 肺泡塌陷 P T 低拐点是把肺泡撑开的临界压力值 高 低拐点 肺泡过渡膨胀 肺泡塌陷 P T 在高低拐点之间进行通气 高低拐点近年来逐渐被接受 成为ARDS病人设置通气参数的参照值须在低流量 方波定容通气情况下测定通气策略应在低拐点之上通气 防止肺泡塌陷应在高拐点之下通气 防止过度膨胀 APRV的禁忌证 气道阻力增高的病人无法在2秒内排空肺的病人通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的增高是一个可靠的指征 哮喘 COPD 容量保障压力支持VAPS Volumeassuredpressuresupport8400STiandTBird压力扩增PA PressureaugmentationBear1000 VAPS 压力调节容量控制PRVC PressureregulatedvolumecontrolServo300 300A Servoi可变式压力控制VPC VariablepressurecontrolVenturi适应性压力通气APV AdaptivepressureventilationHamilton自动流量auto flowDr gerEvita容量控制 Volumecontrol PB 840 PRVC 容量支持VS VolumesupportServo300 300A Servoi可变式压力支持VPS VariablepressuresupportVenturi VS 自动模式 自动模式 automodeServo300 300A Servoi可变式压力支持 可变式压力控制VPC VariablepressurecontrolVPS VariablepressuresupportVenturi AutoMode 无自主呼吸有自主呼吸控制模式支持模式VCVVSVPCVPSVPRVCVSV根据患者自主呼吸情况 尽早尽多应用支持通气 保留患者自主呼吸能力 什么是双重模式 MMV PRVC VAPS PressureAugmentation VV VS 自主呼吸与目标容量通气的结合VolumeVentilationPlus 实际Vt 设定Vt 目标VT恢复 目标容量控制通气目标容量支持通气自主呼吸 双重通气的不足 同步性咳嗽主动屏气达不到潮气量时吸气时间过长吸气努力过强使气道压力过低 影响氧合舒适度 适应性支持通气ASV AdaptivesupportventilationHamilton指令频率通气或可变吸气辅助通气MRV MandatoryrateventilationVAIV VariableinspiratoryaidsventilationTaemaCesar ASV ASV 510152025303540f bmp Vt ml 16001200800400 Setup Palarm BW MV 成比例辅助通气PAV ProportionalassistventilationPB840 成比例压力支持PPS proportionalpressuresupportDr gerEvita负阻抗呼吸辅助NIRA Negative impedancerespiratoryassistanceStephanie PAV PAV 1992年Younes等吸气时机器提供与自主呼吸产生压力相适应且成比例地辅助不控制患者的呼吸方式 如Vt I E 和流速波的型式 如PAV为1 1比例时 即设置的支持 辅助 50 吸气时气道压力 一半由通气机 Paw 所提供 另一半由呼吸肌肉的用力 Pmus即吸气力 所提供 通气机和自主呼吸的吸气力各承担50 呼吸功 若支持 为75 通气机和自主呼吸肌肉分别作75 和25 功 这样呼吸力的改变 通气机也相应作了改变 这就是对吸气肌用力 Pmus 进行了放大 使通气量与吸气力相适应 支持 和放大倍率呈对数关系 Amplificationvs Support 102030405060708090 supp Ampl 10100 PSVvsPAV 压力支持设定后恒定不变 患者吸气力发生变化而PS并不相应改变 Paw PSVvsPPS 非选择性补偿PSV ASB 选择性补偿PAV PPS PAVVA FA FA Proportional assistventilation PAV Pvent Pmus V Ers Flow RrsPmus V Ers Flow Rrs PventPvent V VA Flow FAPmus V Ers VA Flow Rrs FA Proportional assistventilation PAV Proportional assistventilation PAV PAV的优点 患者舒适 人 机协调最好 患者的通气需要几乎完全可以满足 不会通气过度 可减少或避免应用镇静剂 气道压较低 全自动调整减少工作强度加快脱机 CLV呼吸机采用了高精度传感器 快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力 顺应性 内源性呼气末正压 PEEPi 潮气量 VT 有效潮气量 VA 每分通气量 VE 等参数 微电脑对输入参数 监测参数进行综合分析 并形成输出参数对呼吸机进行调控 又称伺服 控制通气模式 Servo controlledmodes CLV模式 VAPS PRVC VS MMV ASV PAV等 闭合环路通气Closedloopventilation CLV 高频呼吸机的类型 高频呼吸机HFV高频喷射式呼吸机HFJV高频阻流式呼吸机HFFIV高频振荡呼吸机HFOV 呼吸机工作频率 常频呼吸机 4 60次 分高频呼吸机 150次 分高频喷射式呼吸机 200次 分高频振荡呼吸机 900次 分 HFOV CMVvsHFOV 气道闭合压控制压力支持pressuresupportcontrolledbyairwayocclusionpressure简称P0 1控制模式 P0 1controlmode 知识为基础系统 knowledge basedsystem 模糊逻辑控制 fuzzylogiccontrolofmechanicalventilation 神经调节通气辅助 neurallyadjustedventilatoryassist SmartCare DevelopingMode 总结 临床医生在对基本呼吸模式的理解之上 根据病人当时的病理生理情况 实时调节呼吸机参数最为重要最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式如果不考虑病人的病理生理情况 盲目应用所谓 自动模式 也许会适得其反 智能工具 LungProtectionPackage LPPOpenLungToolSmartCare OpenLung KeepOpen RM 所谓 开放肺 就是让有萎陷趋势的肺复张并在整个呼吸周期保持复张状态 开放肺以理想的气体交换为特征 以肺内分流450mmHg同时能在较低气道压情况下保证适当的气体交换 并减少对血流动力学的不良影响 概念 开放肺 时关键参数的选择 萎陷的肺泡需应用较高的压力并持续一定的时间才能使其复张 此压力称为开放压复张后的肺泡要维持开放 必须加一持续的正压 但此压力可以比开放压明显的低 因为肺泡复张成功后肺顺应性马上改善 此为闭合压 打开肺 让萎陷肺泡复张是吸气压的作用 因此开放压就是吸气末压 PIE 而维持肺泡开放的压力是呼气末压 PEE 也就是呼气末正压 PEEP 的作用 两者之差即为驱动压 即是用于产生潮气量的压力 开放压的选择 开放压即复张压 高复张压可使更多的肺组织开放 但也可使更多的肺泡过度扩张 目前采取40 60cmH2O 持续2 4分钟的方法 开放肺 时关键参数的选择 驱动压是产生潮气量的压力 压力过高 增加剪切力 压力过低 VT太小 可使PaCO2上升过快和pH过低 目前较多采用产生5 8ml kgVT的驱动压 驱动压的选择 开放肺 时关键参数的选择 开放 闭合压 压力 容积 PEEP PIP 潮气量 P V环的描记及PEEP和PIP的选择 NishidaT SuchodolskiK SchettinoGP SedeekK TakeuchM KacmarekRM Peakvolumehistoryandpeakpressure volumecurvepressuresindependentlyaffecttheshapeofthepressure volumecurveoftherespiratorysystem CritCareMed 2004Jun 32 6 1358 64 传统解释 相对难获得 较少研究最近的解释 不断增加的研究兴趣 呼气枝与PEEP的相关性 可能显示保持肺复张所需的PEEP 传统解释 肺部开始过度膨胀 吸气压和平台压设置应低于这点压力值 最近的解释 可能是肺复张的结束和 或肺过度膨胀的开始 相应限制平台压 开放肺的方法 控制性肺膨胀 SI PEEP递增法 IP 压控法 PCV 俯卧位通气 效果评价 目前认为RM后PaO2 FiO2 400mmHg或反复RM后PaO2 FiO2的变化 5 则认为达到完全复张 CTScan电阻抗层面相 electricalimpedancetomography 中止 RM过程中出现下列情况则应中止 动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140 min 或增加20 minSpO2降低到90 或降低5 以上发生心律失常 OpenLungTool withVTCO2 OpenLungTool withVTCO2 VTCO2 tidalCO2elimination 灵活链接吸气压Pinsp和PEEPdeltaP保持不变 保持deltaP恒定实施肺开放 肺复张趋势图 最佳顺应性 PEEP递降测试法 Weaning 个性化脱机 依据不充分基于个人的决定及经验医生的换班或治疗医生的变动可引起脱机策略的变化错误的高发性往往只在医生的巡回出诊时实行脱机程序脱机策略改善机会较少 重新设计困难 基于大脑的脱机 SmartCare 目前医生的操作 潮气量 VT 呼吸频率 RR 在 舒适 时的RR 过度辅助时的RR 在窘迫 辅助不足时的RR 降低PS 增加PS 维持PS降低持续时间 15 30 知识型脱机系统 基于辅助自主呼吸的脱机概念 压力支持 脱机决策基于对支持水平的调节 如果调节符合即实施 fspontVTetCO2 闭环通气 病人 呼吸机 使用SmartCare 在5到40之间调节PS水平 PEEP之上 基于fspon VT etCO2 通过设定报警限 例如Pmax 作为附加的安全设置 注意体重COPD神经系统异常插管的类型湿化 SmartCare PS 内在指导 对病人通气情况进行评估 通气过度通气正常不明原因的通气过度低通气中枢性通气不足通气不足呼吸急促严重呼吸急促 呼吸安全区 诊断 PS临床指导方案 基于RR VT和etCO2的通气