全身麻醉药临床应用

全身麻醉药 全身麻醉药 generalanaesthetics 是一类作用于中枢神经系统 能可逆性地引起不同程度意识 感觉与反射暂时消失 骨骼肌松弛 有利于手术进行的药物 全身麻醉药 溶于膜脂质层 脂质分子排列紊乱 膜蛋白质及离子通道构象和功能改变 抑制神经细胞除极化 阻断神经冲动的传递 麻醉 作用机制 干扰递质门控的抑制性氨基酸受体 离子通道复合物功能 其中与GABAA受体和甘氨酸受体离子通道复合物的作用 第一期自主兴奋期 麻醉开始到意识消失 是药物在清醒动物诱导的兴奋反应 第二期极度兴奋期 兴奋挣扎 呼吸不规则到规则 第三期外科麻醉期 安静 血压呼吸平稳 分四个深度麻醉 中度麻醉最为理想 加深后呼吸受抑制 第四期麻醉中毒期 延髓麻醉 呼吸停止 一二期称为麻醉诱导期 三四期没有明显界限 麻醉分期 乙醚麻醉分期 全身麻醉药根据给药的途径分为 吸入全麻药 inhalationanaesthetics 静脉全麻药 intravenousanaesthetics 吸入性麻醉药 InhalationAnesthetics 是通过呼吸道和肺吸收入血而产生麻醉作用的药物 为易挥发的液体或气体 又称为挥发性麻醉药 包括挥发性液体 乙醚 氟烷 异氟烷 恩氟烷 和气体 氧化亚氮 吸入麻醉药两类目前多用麻醉性能较强 较安全易控的液体类吸入麻醉药如恩氟烷 异氟烷 七氟烷 脱氟烷 第一节吸入麻醉药 扩充 作用机制 1 早期类脂溶性学说 脂溶性越高 麻醉作用越强 2 最近离子通道学说 通过与GABAA受体的特殊位点结合 提高GABAA受体对GABA的敏感性 Cl 通道开放 引起神经细胞膜超极化 产生中枢抑制作用 吸入性麻醉药 空气或氧 肺部 血液 神经组织 混和 呼吸 扩散 分布 化学性质不太活泼的气体或小分子量 低沸点液体 在一个大气压下 能使50 病人痛觉消失的肺泡气体中药物的浓度 即是最小肺泡浓度 MAC 一般为1 5 2 0个MAC 最小肺泡浓度 minimumalveolarconcentration MAC MAC越低 药物的麻醉作用越强 体内过程 第一节吸入麻醉药 血 气分布系数 血中药物浓度与吸入气体中药物浓度达平衡时的比值 该系数大 诱导缓慢 苏醒期较长 脑 血分布系数 脑中药物浓度与血中药物浓度达平衡时的比值 该系数大的药物 易进入脑组织 麻醉作用较强 第一节吸入麻醉药 全麻药吸入血后随即分布转运到各个器官 各器官中分布量的多少取决于该器官的血流供应量 脑 肌肉 脂肪 吸入性麻醉药的特性比较 吸入性麻醉药的特点 麻醉效力强 计量和深度易控制 副作用小 对循环和呼吸系统无影响 化学和代谢稳定性好 如不易燃 氟烷 异氟烷等 价格便宜 有足够的肌松作用 1 2 3 4 2 优点 1 麻醉分期明显2 镇痛作用强3 肌肉松弛良好4 对肝肾毒性小对呼吸 血压几乎无影响 缺点 1 诱导期与苏醒期较长 易发生意外 2 刺激呼吸道分泌物 3 易燃 易爆 4 有特异臭味 5 胃肠反应多评价 已很少用 第一节吸入全麻药 扩充 麻醉乙醚 anestheticether 氟烷 halothane 优点 1 诱导期短 苏醒快2 麻醉作用强3 刺激性小 不燃烧 不爆炸缺点 1 镇痛作用较弱 肌松作用不佳2 扩张脑血管 升高颅内压3 增加心肌对CA敏感性 诱发心律失常4 明显松弛子宫肌 产后出血5 反复应用偶致肝炎或肝坏死评价 应用已减少 第一节吸入全麻药 注意 广泛用于儿童 禁用于难产或剖腹产病人 松弛子宫平滑肌 诱导期短 苏醒快麻醉深度易于调整肌肉松弛作用较好不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性对呼吸道无明显刺激反复使用无明显副作用目前较常用 特点 异氟烷及恩氟烷 第一节吸入全麻药 优点 1 诱导期短 苏醒快 舒适愉快2 镇痛作用强4 不燃不爆5 对呼吸和肝 肾功能无影响缺点 1 麻醉效能很低2 骨骼肌松弛不完全3 对心肌略有抑制评价 主要用于诱导麻醉或与其它全麻药配伍使用 氧化亚氮 nitrousoxide 笑气 第一节吸入全麻药 注射麻醉药 IntravenousAnesthetics 通常认为静脉注射给药 也有时直肠给药 麻醉作用发生快 对呼吸道无刺激 不良反应少 非吸入性麻醉药 常用的静脉麻醉药 硫喷妥钠 氯胺酮 第二节注射麻醉药 一般适用于时间短 镇痛要求不高的小手术 临床常用于吸入全麻的诱导以及在复合全麻中应用 在临床应用上占有较重要的地位 静脉麻醉药与吸入麻醉药相比 具有下列优点 使用方便 不刺激呼吸道 病人易接受 无燃烧 爆炸的危险 其主要缺点是肌松不完全 除氯胺酮外 无明显镇痛作用 药物消除有赖于机体代谢 一旦剂量过大 难以迅速排除 长时间应用有一定蓄积作用 溶于水 对光稳定治疗指数高 起效快作用时间短 苏醒快无毒 不引起组胺释放 注射麻醉药的特点 第二节注射麻醉药 第二节静脉全麻药 硫喷妥钠 pentothalsodium 为超短效巴比妥类 脂溶性很高 静脉注射后迅速进入脑组织 10 20s内患者意识丧失 由于本药又迅速从脑组织转运到脂肪和肌肉等组织 因此停药后患者约10min内苏醒 优点 1 起效快 iv1分钟内起效2 维持时间短 脑中t1 25分钟3 镇痛作用差 肌肉松弛不完全适应症 诱导麻醉 基础麻醉 脓肿切开引流骨折 脱臼的闭合复位 禁忌证 新生儿 婴幼儿 支气管哮喘者 丙泊酚 propofol 有良好的镇静和催眠作用 诱导麻醉快 麻醉平稳和舒适 作用时间短而苏醒快 镇痛作用弱 注射过快可导致呼吸抑制或暂停 血压下降和心动过缓等 也可敏化心肌对肾上腺素的反应 主要用作诱导麻醉和辅助麻醉 依托咪酯 etomidate 静脉注射后几秒内意识丧失 睡眠时间持续5min 无明显镇痛作用 故作诱导麻醉时常需加用镇痛药 肌松药或吸入麻醉药 主要不良反应是恢复期恶心 呕吐发生率高达50 巴比妥类 最早应用的静脉注射药物为巴比妥类药物 作用迅速 起效快 但持续作用短 常用于小手术 或与其它麻醉药物配合使用 第二节注射麻醉药 氯胺酮 KetamineHydrochloride 俗称K粉 是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药 本品麻醉作用快 镇痛程度深 副作用较小 麻醉时间短 可单独用于无需肌松的各种表浅 短小手术或作其它全麻药的诱导剂共同使用 尤其适用于儿童 烧伤及危重病例的麻醉 具有一定的精神依赖性 2001年5月9日 国家药品监督局将氯胺酮列入二类精神药品管理 不良反应 幻觉和噩梦副作用 第二节注射麻醉药 谷氨酸受体的特异性阻断剂 分离麻醉 保持意识清醒 又使痛觉暂时性完全消失的状态 体表镇痛明显 内脏镇痛差 适用于体表小手术 烧伤清创 切痂 植皮等 诱导迅速 对呼吸影响轻 兴奋心血管 作用特点 氯胺酮外观为纯白色细结晶体 吸食方式为鼻吸或溶于饮料内饮用 能兴奋心血管 吸食过量可致死 目前 中国境内的 K粉 主要来源于荷兰 60年代在美国发明后 曾在越战中被当作麻醉剂在野战创伤外科中广泛使用 滥用已有30多年的历史 1971年 美国旧金山和洛杉矶市首先报告氯胺酮滥用病例 此后 片剂 粉剂陆续出现在街头毒品黑市中 氯胺酮滥用主要在一些通宵跳舞的娱乐场所 光顾这些场所的主要是一些青年亚文化群体 1999年以来 氯胺酮流入日本 泰国和香港地区 用作毒品时称为K粉 氯胺酮的发展沿革 K粉成瘾后 在毒品作用下 吸食者会疯狂摇头 很容易摇断颈椎 同时 疯狂的摇摆还会造成心力 呼吸衰竭 吸食过量或长期吸食 可以对心 肺 神经都造成致命损伤 对中枢神经的损伤比冰毒严重 1 高血压并有脑出血病史者 高血压病人收缩压高于21 3kPa 160mmH 或舒张压高于13 3kPa 100mmHg 者 青光眼以及严重心功能代偿不全者忌用 2 本品过量时可产生呼吸抑制 此时应施行辅助 或人工 呼吸 不宜使用呼吸兴奋剂 注意事项 3 对咽喉或支气管的手术或操作 不应单用本品 必须加用肌肉松弛剂 4 麻醉恢复期中少数病人出现恶心或呕吐 个别病人可呈现幻梦 错觉甚至幻觉 有时并伴有谵妄 躁动现象 为减少此种不良反应 需避免外界刺激 包括语言等 必要时静注少量短效巴比妥 但注意巴比妥与本品不可使用同一注射器 注意 严重高血压 动脉硬化 冠心病 心功不全 肺心病 肺动脉高压 颅压或眼压过高者禁用有癫痫 精神病史 甲亢 及肾上腺嗜咯细胞瘤患者慎用 戊巴比妥 短小麻醉药麻醉时间30 45min 恢复期为3 12h 主要用于基础麻醉 镇静和抗癫痫 安乐术 第二节注射麻醉药 理想全身麻醉药应具备条件 保证需要含氧量下有足够强麻醉作用 使用时易操作 具有适当肌肉松弛作用和镇静作用 麻醉诱导期短 在麻醉剂量下 对心脏和呼吸无不良影响 不易燃 性质稳定 体内代谢稳定 安全剂量较宽 并价廉 复合麻醉 同时或先后应用两种以上麻醉药或其他辅助药物 以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件 如在大动物麻醉中使用戊巴比妥与水合氯醛 第三节复合麻醉 补充 常用方式 麻醉前给药 麻醉前应用药物如地西泮 苯巴比妥 哌替啶 阿托品 手术前一晚服安眠药 苯巴比妥或地西泮 术前30分钟注射 苯巴比妥钠阿托品阿片类 基础麻醉 过度紧张或不合作者 如小儿 进入手术室前先用大剂量催眠药 使进入深睡状态 或肌注硫喷妥钠 使进入浅麻醉状态 进手术室后再用吸入性麻醉药 诱导麻醉 应用诱导期短的硫喷妥钠或氧化亚氮 迅速进入外科麻醉期 后改用其它麻醉药物维持麻醉 第三节复合麻醉 4 合用肌松药在麻醉同时注射琥珀胆碱或筒箭毒碱类 以满足手术时肌肉松弛的要求 5 低温麻醉 hypothermalanesthesia 合用氯丙嗪 DA阻 M阻 阻 使体温在物理降温时下降至较低水平 28 30 降低心 脑等生命器官的耗氧量 以便截止血流 进行心脏直视手术 第三节复合麻醉 6 控制性降压 controlledhypotension 加用短时作用的血管扩张药硝普纳或钙拮抗药使血压适度适时下降 并抬高手术部位 以减少出血 常用于止血比较困难的颅脑手术 7 神经安定镇痛术 neuroleptanalgesia 常用氟哌利多 见抗精神失常药镇痛安定镇吐抗休克 及芬太尼按50 1制成的合剂作静脉注射 使患者达到意识朦胧 自主动作停止 痛觉消失 适用于外科小手术 如同时加用氧化亚氮及肌松药则可达满意的外科麻醉 称为神经安定麻醉 第三节复合麻醉 局部麻醉药 西安市第九医院药剂科付联强 4 定义 1 2 3 5 历史 作用机制 局麻药的临床应用 局麻药的不良反应 目录 局部麻醉药 是一类能可逆地阻滞神经传导的药物 神经传导的药物 局麻药 研发历史后汉华陀麻沸散1799年英国德维笑气1846年美国摩顿乙醚1847年英国辛普逊氯仿1860年Niemann从古柯树叶提取可卡因1884年Koller将可卡因用于局部麻醉 30年 1905年Einhorn化学合成普鲁卡因1943年Lofgren化学合成利多卡因 典型 局麻药的作用机制是 稳定细胞膜 降低细胞膜对Na 的通透性 阻断Na 通道 阻滞Na 内流 阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动 传导 局麻药的作用机制 表面麻醉 麻醉粘膜下感觉神经末梢 选择脂溶性 穿透力强的丁卡因等 常用于五官科等浅表手术 浸润麻醉 麻醉局部神经末梢 常用利多卡因 普鲁卡因 加AD 布比卡因 麻醉效果好 但用量较大 传导麻醉 麻醉外周神经干 用量较小 麻醉范围大 但需高浓度 常用普鲁卡因 利多卡因 布比卡因 蛛网膜下腔麻醉 腰麻 腰穿将药物注入蛛网膜下腔 麻醉该部位脊神经根 首先阻断交感神经 用于下腹部和下肢手术 常用利多卡因 丁卡因 普鲁卡因 硬膜外麻醉 麻醉通过硬膜外腔穿出椎间孔的神经根 起效慢 用药量为腰麻的5 10倍 用于上腹部手术 常用丁卡因 布比卡因 利多卡因 局部麻醉方法 神经干或神经纤维的粗细终末神经 神经干 细神经纤维 粗神经纤维痛觉神经纤维最为敏感 体液pHBH B H 体液pH 局麻效果减弱 血管收缩药加AD 延长局麻作用时间 降低毒副作用注意点 末梢部位用药禁加AD 药物浓度 每次用药要限制总量 限制浓度 影响局麻药作用的因素 毒性反应 主要表现为中枢神经系统和心血系统毒性预防措施 合理的给药方案局麻药中毒 中毒性惊厥 用地西泮 安定预防与治疗中毒性昏迷 维持呼吸和循环功能过敏反应 普鲁卡因可引起过敏反应 用药前皮试 同类有交叉过敏现象 不良反应 表现 荨麻疹 皮炎 支气管痉挛 血压下降 心动过速和心律失常等 防治 询问变态反应史和家族史 麻醉前过敏反应皮试 用药时可先给予小剂量 再给予适当剂量 局麻前给以适量的巴比妥类药物 能增强体内酶诱导 一旦发生变态反应 应立即停药 吸氧 补液 并适当应用肾上腺皮质激素 肾上腺素 抗组胺药 过敏反应及其防治 1 普鲁卡因 procaine 奴佛卡因 novocaine 2 利多卡因 lidocaine 赛罗卡因 xylocaine 3 丁卡因 tetracaine 地卡因 dicaine 4 布比卡因 bupivacaine 麻卡因 marcaine 常用局麻药 特点 两低 毒性低 最低 亲脂性低 对粘膜的穿透力弱