类风湿关节炎

类风湿关节炎RheumatoidArthritis RA是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病 其特征是对称性 周围性多个关节慢性炎性病变 临床表现为受累关节疼痛 肿胀 功能下降 病程持续 反复发作 其病理为慢性滑膜炎 浸润下层的软骨及骨 造成关节破坏 约60 70 患者在活动期类风湿因子 RF 阳性 概念 不死的癌症 一 病因 感染因素 巨细胞病毒感染乙型肝炎病毒感染结核杆菌感染机制 改变滑膜细胞基因表达活化B T淋巴细胞分子模拟产生自身抗体 DRB1 0405 DR4 和DQB1 0401与汉族类风关发病相关DR 链QRRAA氨基酸序列在类风关发病中起重要作用TAP2 565TT TAP2 665AA TAP2D LMP 2可增加DR4个体罹患类风关的危险性DQB 0401 DMB 0102基因位点可加重类风关的病情 遗传倾向 二 发病机制 三 病理 一 滑膜炎急性期 滑膜表现为渗出性和细胞浸润性 滑膜下有小血管扩张 间质水肿 慢性期 滑膜变得肥厚 血管翳形成 是造成关节破坏 畸形 功能障碍的基础 局限性的恶性肿瘤 二 血管炎 可导致血管腔的狭窄和闭塞 类风湿结节是血管炎的一种表现 肌肉 骨膜 软骨下骨板 关节囊 肌腱 滑膜 关节软骨 血管翳 骨质侵蚀 滑膜炎 类风湿关节炎 正常 软骨 滑液 关节囊 软骨降解 关节腔狭窄 滑膜 血管翳 四 临床表现 多数起病缓慢 仅8 15 起病急 一 关节表现 晨僵 发生于95 的RA患者痛与压痛 关节疼痛呈对称性 持续性 多关节疼痛 常伴压痛 关节肿关节畸形 出现手指关节的半脱位 主要累及小关节 尤其是手关节的对称性多关节炎 近端指间关节 远端指间关节 近端指间关节肿胀 右手 纽扣花 畸形 外观表现 X线表现 右手尺侧偏斜畸形 天鹅颈样畸形 踝关节肿胀变形 右手中指末端坏疽 肘关节鹰嘴附近的皮下类风湿结节 手背上的类风湿结节 5 特殊关节受累的表现 颈椎 出现颈痛 活动受限 有时甚至半脱位 出现脊髓受压 肩 髋关节 局部疼痛 活动受限颞颌关节 出现于1 4的患者 说话或咀嚼时疼痛加重 严重时有张口受限 6 关节功能障碍 关节肿痛和结构破坏所致 ACR AmericanCollegeofRheumatism 关节功能分级 四级 二 关节外表现 类风湿结节 在关节隆突部位及受压部位的皮下出现 直径数毫米到数厘米 质地硬 无压痛 对称分布 类风湿血管炎 可出现在任何系统 查体可见指甲下或指端小血管炎 或缺血坏死 3 肺 肺间质病变结节样改变 肺内出现单个或多个结节 有时液化 咳出后形成空洞胸膜炎4 心包炎5 胃肠道 很少由本病引起 6 肾 本病的血管炎很少累及肾脏 7 神经系统 脊髓受压周围神经8 血液系统 可出现小细胞低色素性贫血 Felty综合征 是指RA患者伴脾脏大 中性粒细胞减少 有的有贫血和血小板减少 9 干燥综合征 约30 40 的患者出现 五 实验室检查 血象 有轻至中度贫血 白细胞及分类正常 活动期血小板增高 血沉 增快 C反应蛋白 其增高说明本病的活动性 类风湿因子 RF 是一种自身抗体 可分为IgM IgG IgA型 见于约70 的患者 其数量与本病的活动性和严重性呈比例 5 免疫复合物和补体 免疫复合物 70 可见 血液补体 升高 少数因血管炎时可降低 6 关节滑液 其黏度低 中性粒细胞特高 无细菌 糖低 RF阳性 7 关节X片检查 以手及腕关节摄片最有价值 I期 关节周围软组织肿胀及关节端骨质疏松 起病数周即有此改变 期 关节间隙减小和骨质浸蚀 见于起病数月者 期 关节面出现凿样破坏性改变 期 关节半脱位 脱位及骨性强直 8 类风湿结节活检 有助诊断 骨质侵蚀 早期诊断方法 抗核周因子 AFP 抗角蛋白抗体 AKA 抗R33抗体抗RA相关核抗原 RANA 抗体抗Sa抗体II型胶原抗体抗神经母细胞瘤抗体抗环状瓜氨酸抗体 CCP MRI与关节超声 六 诊断和鉴别诊断 一 诊断标准 ACR 具有以下7项中任意4项者可诊断 晨僵至少1小时 病程至少6周 3个或3个以上关节肿 至少6周 腕 掌指 近指关节肿 至少6周对称性关节肿大至少6周有皮下结节手X片改变 至少有骨质疏松和关节腔狭窄 RF阳性 滴度 1 20 二 鉴别诊断 强直性脊柱炎银屑病关节炎骨关节炎SLE风湿性关节炎 七 治疗 休息关节制动 急性期 关节功能锻炼 恢复期 物理疗法 一 一般治疗 类风关的治疗发展 70年代 类风关不能治愈 多采用保守方法80年代 金字塔模式 治疗类风关 致残率仍达90 90年代 提出类风关的早期联合治疗方法早期联合治疗类风关有效率达88 4 10年致残率下降到 15 二 药物治疗 早期联合治疗 理论根据 方法 NSAIDS SAARD DMARD 方案 NSAIDS 2DMARD Ca 1 非甾体抗炎药 NSAIDs 分类 酸类 水杨酸类 吲哚美辛 布洛芬 昔布类非酸类 机制 通过抑制环氧酶 COX 以减少花生四烯酸代谢为前列腺素 达到消肿止痛目的 有抑制COX 1 COX 2之分 使用 上述各种药物至少服2周方能判断其疗效 因本类药物无协同作用 不主张联合使用 DMARD起效后逐渐停用 2 慢作用抗风湿药 甲胺喋呤 MTX 7 5 20mg 周 以口服为主 一日服完 也可静脉注射或肌注 4 6周起效 疗程至少半年 柳氮吡啶 SASP 2g 日 分2次口服 从小剂量开始 金制剂 3月起效 适合于早期或轻型患者 青酶胺 开始125mg d 1周后用250mg d 硫唑嘌呤 100mg d 病情稳定后用50mg d环磷酰胺 环胞素 CSA 3 5mg d kg一次服 新药 莱服米特 爱诺华 白芍总苷 帕夫林 沙利度胺 反应停 老药新用锝99 云克 3 糖皮质激素 适应证 严格掌握 有关节外症状 关节炎症状明显不能为NSAIDS所控制 DMARD尚未起效 用法 一般患者每日服泼尼松10mg 若系统症状重 开始每日泼尼松30 40mg 症状控制后 仍以每日10mg维持 10mg以下时逐渐用NSAIDS替代 4 生物治疗 FDA ApprovedBiologics EtanerceptInfliximab