晕厥评估、诊断及治疗课件

2017晕厥评估、诊断及治疗指南,推荐级别及证据水平,什么是晕厥?,突然、短暂、完全的意识丧失快速恢复脑血流灌注不足,晕厥是一种“流行病”,以晕厥为首发症状的ED患病率在0.8%至2.4%女性晕厥患病率较高（22%对15%），p0.001）在老年人中，晕厥的住院和死亡风险更大，年龄较大的机构患者每年晕厥发生率为7%，总患病率为23%，年复发率为30%,晕厥的病因Framingham研究 (n=822),心源性9.5,未知36.6,卒中或短暂脑缺血发作4.1,癫痫发作4.9,血管迷走性21.2,体位性9.4,药物6.8,Other7.5,Soteriades et al: NEJM, 2002,晕厥的初始评估,病史、查体及心电图！,伴心脏疾病的晕厥患者死亡率明显增高,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. NEJM. 2002;347:878-85.,预 后,患者应进行详细的采集病史及体格检查（I B-NR）,12导联心电图作为初始评估（I B-NR）,晕厥的初始评估,病史、查体及心电图！,建议评估短期和长期风险（I B-NR）使用危险分层指数（B-NR）,晕厥患者初步评估后续处置流程图,需住院进一步评估和治疗的情况,晕厥的初始评估,病史、查体及心电图！,其他的评估与诊断,血化验的推荐,有针对性的血化验在进行过初始评估基础上的病人是合理的。IIa B-NR脑钠肽和高敏肌钙蛋白的作用对于心源性晕厥患者作用是不确定的。IIb C-LD常规和全面的实验室测试在晕厥患者的评估无效。III B-NR,影像学推荐,对于怀疑有结构性心脏病患者经胸超声心动图是有用的IIa B-NR对疑似心源性晕厥患者，CT或MRI对于病因的诊断可能是有用IIb B-NR除非根据最初的病因怀疑心脏病因，常规心脏显像对病人的评估没有用处。III B-NR,运动试验,患者在运动中出现晕厥，运动试验有助于确定晕厥的原因。IIa C-LD,心电监护,评估可疑晕厥患者的选择动态心电图监测、电话传输监测、体外循环记录仪、贴片机 I C-EO根据晕厥事件的频率和性质选择特定心脏监护仪I C-EO对选定的卧床患者怀疑心律失常病因晕厥，ICM是有用的 IIa B-NR连续心电图监测怀疑心源性晕厥患者是有用的 I B-NR,信息传递 患者激发 监测中心 有经验的监护器技师 医生全面阅读 适用的紧急医生联系法则 传真给医生,心电事件记录仪,电话远程监测,植入式心电记录仪 (ILR),症状-心律相关性,电生理检查推荐,EPS可用于怀疑心律失常原因导致晕厥患者的评估。IIa B-NR不推荐用于心电图和心脏功能正常患者晕厥的评估。III B-NR,自主神经系统的评价,自主神经系统评价推荐对于疑似神经退行性疾病的患者可以提高诊断的准确性IIa C-LD,直立倾斜试验,如果初始评估后诊断仍不明确，倾斜试验可用于评估疑似血管迷走性晕厥的患者。IIa B-NR当初始评估不能确诊时，倾斜试验可用于评估晕厥和疑似迟发性直立性低血压的患者。IIa B-NR对于某些患者，倾斜试验可用于鉴别抽搐性晕厥和癫痫。 IIa B-NR倾斜试验可用于诊断假性晕厥。IIa B-NR不推荐倾斜试验用于预测血管迷走性晕厥患者的治疗效果。III B-R,神经影像学的推荐,在倾斜试验中，同步连续监测脑电图和血流动力学参数的有助于可以区分晕厥，假性晕厥，癫痫。IIa C-LD在没有发现局灶性中枢神经系统损伤和头部创伤的患者，头部的MRI和CT不建议作为常规的进一步的检查。III B-NR颈动脉造影不作为无中枢神经系统损伤发现的晕厥患者的常规推荐。III B-NR脑电图不作为无中枢神经系统损伤发现的晕厥患者的常规推荐。III B-NR,晕厥处理推荐,针对心动过缓相关的晕厥患者，推荐指南导向的药物治疗（GDMT）。,心动过缓、SVT、室性心律失常、缺血和非缺血性心肌病、心脏瓣膜病、肥厚性心肌病,致心律失常型右室心肌病,对于发生晕厥且记录到持续性室性心律失常的致心律失常型右室心肌病患者，推荐植入 ICD。（I B-NR）对于发生晕厥，且晕厥可能由心律失常引起的致心律失常型右室心肌病患者，可植入 ICD。（IIa B-NR）,心脏结节病,对于发生晕厥且记录到自发性持续性室性心律失常的心脏结节病患者，推荐植入 ICD。（I B-NR）对于怀疑心律失常导致晕厥，特别是合并存在左室功能不全或起搏适应证的心脏结节病患者可植入 ICD。（IIa B-NR）对于怀疑心律失常导致晕厥的心脏结节病患者可行心脏电生理检查。（IIa B-NR）,Brugada 综合征,对于怀疑 Brugada 综合征导致晕厥的患者，可植入 ICD 治疗。（IIa B-NR）对于怀疑 Brugada 综合征导致晕厥的患者，可考虑行侵入性心脏电生理检查。（IIb B-NR）对于无其它危险因素的反射性晕厥 Brugada 综合征患者，不推荐植入 ICD。（III B-NR）,短 QT 间期综合征,对于短 QT 间期综合征导致的晕厥患者，可考虑植入 ICD。（IIb C-EO）,长 QT 间期综合征,对于长 QT 间期综合征导致晕厥的患者，若无禁忌证，推荐 beta受体阻滞剂作为一线治疗。（I B-NR）对于已经服用 beta受体阻滞剂或 beta受体阻滞剂不耐受的长 QT 间期综合征导致晕厥的患者，可植入 ICD 治疗。（IIa B-NR）对于长 QT 间期综合征导致反复晕厥，且 beta受体阻滞剂不耐受或治疗失败的患者，可行左心交感神经切除术（LCSD）治疗。（IIa C-LD）,早期复极化,对于早期复极化导致晕厥，且有早期复极化导致心脏骤停家族史的患者可考虑植入 ICD。（IIb C-EO）在无其它适应证的情况下，既往有晕厥病史的早期复极化患者不应行心脏电生理检查。（III B-NR）,反射性晕厥管理推荐,血管迷走性晕厥推荐对患者进行血管迷走性晕厥诊断和预后教育。（I C-EO）对于晕厥前驱症状时间充分的血管迷走性晕厥患者，可采用 PCMs。（IIa B-R）反复发生血管迷走性晕厥且无高血压、心衰或尿潴留病史的患者，可使用米多君。（IIa B-R）对于血管迷走性晕厥频繁的患者，直立训练疗效尚不确切。（IIb B-R）除非存在禁忌，反复性血管迷走性晕厥且对钠盐和液体摄入无反应的患者，可使用氟氢可的松。（IIb B-R）年龄 42 岁及以上的反复性血管迷走性晕厥患者或可使用 beta受体阻滞剂。（IIb B-NR）除非存在禁忌，部分血管迷走性晕厥患者或可增加钠盐和液体摄入。（IIb C-LD）对于反复性血管迷走性晕厥患者，或可考虑使用选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂。（IIb C-LD）对于年龄 40 岁及以上的反复性血管迷走性晕厥且自发性心脏停搏时间延长的患者，可植入双腔起搏器。（IIb B-R）,颈动脉窦综合征,心脏抑制性颈动脉窦综合征患者推荐行永久性心脏起搏器植入术。（IIa B-R）对于需要永久起搏的颈动脉窦综合征患者，可植入双腔起搏器。（IIb B-R）,血管迷走反射的生理表现: 心脏抑制型,其他反射性晕厥,情境性晕厥定义为晕厥发生在某些独特且通常令人难忘的情况下，包括排尿晕厥、排便晕厥、咳嗽晕厥、大笑晕厥和沉溺性晕厥。适当的调查来确定潜在的病因，其中原因可能是可逆的。治疗证据有限主要的案例报道，小案系列、小型观察性研究。大多数类型的情景晕厥的治疗在很大程度上依赖于避免甚至消除触发。因此在适当和安全的情况下，鼓励增加液体和盐的消耗，减少或去除降压药和利尿剂。,直立性低血压性晕厥管理推荐,推荐神经性直立性低血压性晕厥的患者快速摄入水分临时缓解症状。（I B-R）PCMs 有利于神经性直立性低血压性晕厥患者。（IIa C-LD）直立性低血压性晕厥患者可穿着紧身衣。（IIa C-LD）米多君可用于神经性直立性低血压性晕厥。（IIa B-R）屈昔多巴可用于神经性直立性低血压性晕厥。（IIa B-R）氟氢可的松可用于神经性直立性低血压性晕厥。（IIa C-LD）其它治疗无效的神经性直立性低血压性晕厥患者或可使用吡啶斯的明。（IIb C-LD）奥曲肽或适用于顽固性反复性餐后或神经性直立性低血压性晕厥。（IIb C-LD）部分神经性直立性低血压性晕厥患者或可鼓励增加钠盐和液体摄入。（IIb C-LD）,假性晕厥,对于可疑假性晕厥的患者，可以直接与患者讨