【毕业学位论文】（Word原稿）宫颈癌手术治疗进展

兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 1 前言 宫颈癌 (女性最常见的生殖道恶性肿瘤，在一些发展中国家，由于医疗资源匮乏，宫颈癌 通常 是导致妇女死亡的主要原因。据统计 1，全球范围内，每年大约有 53 万左右的宫颈癌新发病例，约 死亡病例，其中85%的病例发生在发展中国家。 多年来，妇科肿瘤专家一直致力于宫颈癌治疗的研究， 并逐步 探索新的治疗方法，以期最大程度地减轻患者痛苦、减少复发、提高生存率和生 活 质量。 近年来，宫颈癌治疗方面取得了长足的进步， 以手术和 放疗为主，辅以化疗、介入治疗 、 基因治疗、 免疫治疗等 综合治疗 已成 为 宫颈癌治疗的 一个重要策略 ， 但 手术仍是一致公认的早期宫颈癌的主要治疗手段 。 宫颈癌 手术治疗 经历了 一百 余年的发展过程，其标准术 式 为 广泛性子宫切除术 (合盆腔淋巴结清扫术 (可以经腹、经阴道、经腹腔镜实施，其中 以经腹 术式 应用最广。随着经验的累积和相关技术的进步， 很多专家对 保持广泛切除 宫旁组 织和 系统 盆腔淋巴结清扫的同时， 逐步 开展了保留生育功能、内分泌功能、盆底功能等提高患者术后生活质 量的手术 方式 。 微创医学的快速发展为宫颈癌的 手术 治疗 注入了新的活力 。 1983 年，英国的泌尿科医生 次提出了微创外科 (概念。 术的发展以腹腔镜技术的应用为标志，旨在追求生理微创的同时，减少患者的痛苦，促进患者术后早期康复。随着科学技术和医疗水平的进步，概念越来越受到重视。 在 起、发展的新时代，微创妇科学这一新型的分支学科也应运而生，它大胆挑战传统妇科学，开拓新的发展方向，集合了当今不同学科的微创手术方式和创新 技术，具有十分广阔的发展前景。以腹腔镜为代表的微创手术具有伤口小、术中并发症少、住院时间短、术后恢复快等优势，已逐渐应用于妇科恶性肿瘤的手术分期和治疗，极大地推动了妇科手术的发展。机器人辅助腹腔镜手术以其三维视野、计算机图像处理、远程控制等创新科技的优势进一步完善了 术的概念，使得妇科微创手术进入了一个新的发展时代，使其更广泛地应用于宫颈 癌的治疗。 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 2 第一章 宫颈癌概述 颈癌的发病因素 目前， 宫颈癌的病因尚未完全明确，根据相关研究 ， 可能与以下因素有关。 物学因素 许多流行病学调 查和实验室数据均表明人乳头瘤病毒 (染是宫颈癌最主要的致病因素 2， 90%以上的宫颈癌伴有 染。目前已知的 120 多种亚型，其中 11、 42、 43、 44、 54、 61等亚型属低危型，主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣病变、扁平湿疣类病变和 等，一般不诱发癌变； 18、 31、 33、 35、 45、 51、52、 56、 58 等亚型属高危型，主要导致 级病变和宫颈癌的发生，以 关系最密切。持 续高危型 染是宫颈癌发生的根本致病因素 3，其致癌作用与 整合有关。高危型 型产生 蛋白，与宿主细胞的抑癌基因 结合，导致细胞周期控制失常，与其他致癌因素协同作用而发生癌变。 此外，单纯疱疹病毒型 ( )、人巨细胞病毒 (人类白细胞抗原 (也被认为与宫颈癌发生有关 。 有 研究表明，感染艾滋病病毒 (女性发生宫颈癌前病变的风险明显增加，但尚无明确证据表明艾滋病流行会使浸润性宫颈癌的发生率升高 4。 为因素 许多研 究者认为与宫颈癌发生密切相关的行为因素主要包括： 性活跃 、初次性生活 16 岁、早年分娩、多产等。青春期宫颈发育尚未成熟，对致癌物较敏感。有研 究显示 5， 初次性生活年龄在 15 18 岁之间的患者诊断宫颈癌比初次性生活年龄 19 岁的患者早 。 分娩次数增多，宫颈创伤几率 增加，患宫颈癌的危险 也 随之 增加。 孕妇免疫力较低， 出率很高 ； 与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患宫颈癌的高危男子性接触的妇女也易患宫颈癌 ； 吸烟也可增加感染 应。此外，有研究发现口服避孕药可能增加宫颈癌的发病风险，但该假说尚存在 争议。 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 3 颈癌的病理类型和临床分期 理类型 鳞癌： 占宫颈癌的 80 85 。巨检：随病变发展可形成 4 种类型：外生型、内 生型、溃疡型、颈管型。显微镜检：微小浸润癌：在原位癌的基础上 突破基膜，浸润间质。诊断标准见临床分期（表 1。 浸润癌： 癌灶浸润间质范围超出微小浸润癌。 根据癌细胞分化程度可分为：高、中 、 低分化鳞癌。 腺癌： 占宫颈癌的 15 20 。巨检：来自宫颈管内，浸润管壁；或自宫颈管内向宫颈外口突出生长； 常可侵犯宫旁组织； 外观正常或呈桶状。显微镜检分为：黏液腺癌、恶性腺瘤。 腺 鳞癌：占宫颈癌的 3% 5%。 癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。 床分期 宫颈癌的分期是临床分期，目前采用国际妇产科联盟 (of 009 年的分期标准 6（见表 1临床分期应在治疗前进行，治疗后不再更改。 表 12009 年 颈癌分期 期 肿瘤范围 A B A B A B A B 宫颈肿瘤仅限于子宫 （无论有无扩散至宫体） 镜下诊断的浸润性宫颈癌。肿瘤浸润深度 平浸润不超过 管浸润、淋巴结状态不影响分期 浸润深度 3度 7润深度 3 5度 7瘤肉眼可见，或镜下诊断时肿瘤范围超过 瘤直 径 瘤直径 瘤超过宫颈但未侵犯骨盆壁或阴道下 1/3 肿瘤未侵犯宫旁组织 肿瘤直径 瘤直径 瘤侵犯宫旁组织 肿瘤达到骨 盆壁或 /和阴道下 1/3,或引起肾积水或肾脏无功能 肿瘤侵犯阴道下 1/3,但未侵犯骨盆壁 肿瘤侵犯骨盆壁 ,或引起肾积水或肾脏无功能 肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜和 /或超出真骨盆范围（出现泡状水肿不是 期的依据） 肿瘤播散至邻近器官 肿瘤发生远处转移 注： 期中取消了原位癌（ ,将 A 期细分为 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 4 第二章 开腹手术治疗宫颈癌 1898 年 ， 行了第一例腹式广泛性子宫切除术 (合 部 分盆腔淋巴结清扫术，并于 1911 年报道了 500 例 成为宫颈癌手术治疗的奠基人 。 因此 ,腹式 广泛性 子宫切除术也 被 称 为 术 。 在 20 世纪早期，虽然 死亡率较高，但很多专家仍热衷于研究 该术式 的改进。约 20 世纪 30 年代 ， 术的 基础上 进行改良， 并 结合 经腹 淋巴结系统 清扫 术 ， 创建 了式 ， 被奉 为经典，沿 用至今 。 泛性子宫切除术 1974 年， 7将 式分成五型，并在美国德州安森医院 (始执行，其中 以 最为常用，主要适用于临床分期为 B A 期 的宫颈癌患者。 泛性子宫切除术的 手术步骤 子宫切除术 的手术 步骤主要包括 8:完成盆腔淋巴结清扫术后， 在髂内动脉 起 始 处 断 扎子宫动脉 ；分离直肠阴道间隙，于 近骶骨处断扎宫骶韧带 ；分离膀胱侧间隙，暴露主韧带前壁 ； 下推膀胱，解剖并切断宫颈阴道韧带膝上部内外侧叶，游离输尿管至膀胱入口处；寻找并切断子宫深静脉 ，分离 、 切除主韧带血管部 ； 切断膀胱宫颈韧带深层与阴道旁组织复合体；横断阴道 ， 切 除阴道3上 。该术式 虽然 手术范围广， 但 手术并发症较多 。 近年来，有学者尝试 施行 改良 子宫切除术， 缩小了手术范围，减少了并发症的发生。改良 的手术技巧主要包括 9：先切除子宫再行盆腔淋巴结清扫。进腹后直接打开膀胱子宫腹膜反折，用膀胱拉钩充分暴露、电刀协助分离 膀胱 宫颈间隙；分离 直肠 阴道间隙及直肠侧窝；切断宫骶韧带的 1/2；从宫骶韧带外侧将输尿管分离至隧道入口处，贯穿输尿管隧道、断扎膀胱 宫颈 韧带前叶，同时断扎子宫动脉 ， 并保留其输尿管支；分离、贯穿输尿管隧道，但不游离输尿管床（即隧道基 底部的薄膜状组织）；用中 S 拉钩将输尿管拉向外侧，扩展膀胱侧窝，暴露主韧带，切除主韧带的 3/4，保留主韧带后部部分组织；切除阴道旁组织 2除阴道 2 3 A 期患者阴道切缘距病灶不少于 3规清扫盆腔淋巴结。 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 5 改良 在处理膀胱宫颈韧带前叶 的同 时阻断子宫动脉，保留了子宫动脉输尿管支，且不游离输尿管床及其外侧结缔组织，保证了输尿管更多的血液供应，大大减少了输尿管瘘的可能性；保留了部分主韧带和宫骶韧带，减少支配膀胱的自主神经的损伤，有利于膀胱功能的恢复，术后不需要长期留置导尿管。 泛性子宫切除术的并发症 文献报道 10中并发症相对罕见，发生率为 1 3%，包括周围 组织器官的损伤如膀胱、输尿管、 肠管、 盆腔血管神经等。其中，输尿管损伤为该术 式 较为严重的并发症。程静新等 11分析了 482 例宫颈癌，结果显示，输尿管损伤概率为 术中输尿管损伤的原因多由于器官组织的粘连、解剖结构变异，使输尿管隧道分离困难，从而导致损伤。如患者多次手术史，肠管粘连严重，分离粘连时同样容易造成肠 管 损伤。 术者 在熟练掌握解剖结构的同时，仔细操作，术中及时识别损伤，基本可以避免。 现今， 切除范围 一般都包括整个子宫的切除、宫旁组织、宫骶韧带、膀胱 宫颈 韧带的一部分及阴道上 1/3 1/4 或 距 阴道病灶 2上的组织，同时还包括双侧盆腔淋巴结的清扫。该术式本身操作就很复杂，又因解剖位置关系的影响，膀胱、直肠、输尿管很容易受损；盆腔血管较多，更容易出血。一旦出血，便会增加手术时间和风险。因此， 懂得 盆腔 解剖、经常操作该术的妇科医师才能施行此类手术。 泛性宫颈切除术 近年来，随着宫颈癌诊断技术的提高和筛查的普及，早期宫颈癌的检出率已明显增高 12，并呈年轻化趋势，致使未生育的年轻早期宫颈癌患者 检出 比 例逐年上升。因此，对于年轻宫颈癌患者的治疗已不应仅限于延长患者生存期，还应尽可能保留其生理、生育功能。研究表明 13，宫颈癌的生长首先侵犯周围组织 ,直接浸润主要为宫旁浸润，累及子宫体者少见，且极少转移至输卵管和卵巢；远处转移主要为淋巴转移 ， 且 不是逾越式转移，而是 沿淋巴管循序向上 转移 ，血行转移少见。宫颈癌的这种生物学特点为保留子宫的保守性手术提供了可行性基础。那么，如何在治疗宫颈癌的同时保留患者的生育功能、提高患者术后的生 活 质量？经过 20 余年的临床实践， 广泛性宫颈切除术 (作为年轻早期宫颈癌患者保留生育功能的一种有效的术式被广泛接受和创新。 1997 年， 14在 基础上创立了 腹式广泛性 宫颈切除术 (即先经腹行盆腔淋巴结清扫术，再广泛切除 宫颈及宫旁组织。其优点是较广泛地切除了宫旁组织，降低了肿瘤播散的可能性；且 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 6 不需要腹腔镜辅助，有丰富手术经验的医师多可试行开展 15。 研究显示 16， 与传统 比，对早期宫颈癌行保留生育功能的手术 ， 其治疗效果及术后复发、转移率的 差别无显著意义。 泛性宫颈切除术的适应 证 和禁忌 证 目前 ， 手术适应 证 尚未统一 ， 大多数学者认可的标准为 14,17：希望保留生育功能的年轻患者；无其他生育能力受损的证据； 期 为 ， 或 伴有淋巴脉管浸润者 ；癌灶直径 2组织学类型为鳞癌或腺癌；阴道镜检查未发现宫颈内口上方有肿瘤浸润；未发现区域淋巴结转移。随着临床资料的积累以及新 的 治疗手段的出现，上述指征也在发生着变化。如 辅助生育技术的发展，使越来越多的不孕症患者得以成功妊娠。因此，对于存在不孕因 素的患者应全面评估，能够通过辅助生育技术妊娠的患者仍可考虑行 疗。 宫颈癌新辅助化疗的应用在缩小肿瘤体积方面具有重要的意义。有学者报道 18对肿瘤直径 2患者术前 先 行新辅助化疗，使肿瘤缩小至 2进行手术，并获得妊娠。多数学者认为腺癌虽并非 绝对禁忌 证 ，但因其易侵犯宫颈管，存在跳跃性病灶生长的特性，故对腺癌的病例选择需慎重。 根据 19的观点， 禁忌 证 主要有 :妊娠期合并早期宫颈癌者；不能耐受手术者；宫颈癌灶直径 2阴道镜 或 实宫颈管已受累或伴宫旁浸润 ；术前和术中病理均证实淋巴组织、宫颈上段、宫旁组织或阴道上段的切缘受累；除外特殊病理类型，如小细胞神经内分泌瘤；标本提示有淋巴管脉管浸润 ( 泛性宫颈切除术 的手术步骤 传统 的 求对子宫动脉切断后再重新吻合，增加了手术风险和血管吻合并发症的发生，限制了该术的进一步推广和使用。近年来 ， 部分学者采用改良的 术， 较传统术式更简便和实用，其 主要 手术步骤为 20：盆腔淋巴结清扫：开腹后，详细探查腹、盆腔各脏器。如无异常，断扎一侧子宫圆韧带，暴露该侧盆腔血管和淋巴组织，依次 清扫髂总、髂外、腹股沟深、髂内及闭孔淋巴结。同法处理对侧盆腔淋巴结。将切除的各组淋巴结送快速冰冻病理检查。如 淋巴结阴性 ，行改良 广泛性宫颈切除术 ；如淋巴结为阳性，则改行 广泛性子宫切除术 。广泛性宫颈切除：剪开膀胱子宫腹膜反折，分离膀胱 阴道 间隙、膀胱侧窝 ；从宫骶韧带附着处的稍上方打开阔韧带后叶，游离输尿管至子宫动脉与输尿管交叉处；弯钳穿过输尿管隧道中子宫血管与膀胱宫颈韧带之间的疏松间隙，细导尿管悬吊子宫动静脉，保持其完整性；打开输尿管隧道前部，下推并游离输尿管；打开直肠子宫腹膜反折，分离直肠子宫间隙并下推直肠约 3 4离直肠旁 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 7 间隙，充分暴露并断扎宫骶韧带和主韧带；切除距子宫附着处 2上的宫旁组织，充分暴露阴道上段约 2 3 将其横断；缝扎双侧子宫动脉的宫颈支，于宫颈解剖学内口水平下方约 横断子宫颈，使宫颈切面略成锥形。标记切下的宫颈组织后送快速冰冻病理检查，确认切缘阴性后，用可吸收线连续锁边环形缝扎子宫残端（新的颈管外口需可容纳 7 号宫颈扩张器），将阴道残端与子宫残端行端端吻合。确认输尿管蠕动良好、无出血灶后将子宫前后腹膜间断缝合，最后吻合子宫圆韧带。 改良的 吊子宫动脉并切断其下行支， 既能够保证切除足够范围的宫颈旁组织，又避免了复杂的血管吻合，保证了子宫血液的供应，对要求保留生育功能的早期宫颈癌患者更适宜。 泛性宫颈切除术 的并发症 及 妊娠结果 目前，对于 中、术后并发症的发生率报道不一 。 术中并发症主要 为 输尿管、膀胱、肠管和血管等损伤；术后并发症主要有宫颈狭窄、盆腔内出血、盆腔感染、慢性盆腔痛、淋巴囊肿、尿潴留、月经不规律、阴道流血等。 对于行 患者来说 ， 术后生育能力的保存可能与生存率同样重要。由于有学者建议 后 6 个月至 1 年之内不要妊娠以及部分患者主动采取避孕措施或 担心妊娠会促使宫颈癌复发而不敢妊娠等原因，实际的术后妊娠率可能较难估计。 后患者所面临的主要问题是受孕后的自发流产率和早产率较高，可能是由于上行感染所致的绒毛膜羊膜炎或胎膜早破和保留宫颈的机能不全所致。王沂峰等 20,21认为采用可吸收线连续锁 边 环扎宫颈，术后 2 3 周可吸收线自行吸收脱落，对自然妊娠的干扰少；待患者妊娠 12 14 周时再使用不可吸收线行宫颈环扎，可以预防上行感染和早期流产的发生。 留卵巢功能的卵巢移位术 卵巢是女性的性腺器官，具有生殖 和 内分泌功能。已有研究证实，宫颈癌手术时切除 患者双侧卵巢和放疗时放射线对 卵巢的损伤常会导致患者卵巢功能衰竭或丧失。患者不仅会提前出现围 绝 经 期综合 征 的症状，而且还可能增加骨质疏松、心血管系统、神经系统、泌尿系统等疾病的发生率，症状严重者即使应用激素替代治疗，也不能够完全缓解。无疑，术中保留卵巢将会在很大程度上提高年轻宫颈癌患者的生活质量。 保留卵巢的术式 按 部位分为盆腔内（原位保留）和盆腔外两大类。共有 5 种方式：卵巢原位保留、卵巢移位、卵巢埋藏、卵巢移植、卵巢皮质移植，目前国内外比较推崇的是卵巢移位术 (T)。 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 8 巢移位术 的可行性 及 适应 证 卵巢移位术 主要是 针 对需要进行放疗的宫颈癌患者 所实施的保护 卵巢功能的 一种 术式。毋庸置疑，宫颈癌患者行卵巢移位可以提高术后生活质量，而保留卵巢是否会增加卵巢转移的发生率 ？ 临床 和 实验研究已经证实，宫颈癌为非激素依赖性肿瘤，远处转移途径主要是以淋巴转移为主，故发生卵巢转移的几率较低。 22对 3471 例 B B 期宫颈癌 患者进行研究分析，结果显示，卵巢转移率为 其中 B 期 及病理类型为腺癌的患者转移率增加。国内学者蔡喆等 23对 907 例切除卵巢的宫颈 癌患者进行回顾性分析，结果提示，宫颈癌卵巢转移与组织学类型密切相关 ， 作者认为 早期鳞癌的卵巢转移率低， 对于不存在其他卵巢转移危险因素的年轻患者，可在 术中保留卵巢；而早期腺鳞癌或腺癌患者保留卵巢须慎重 ，以切除为宜。 综上所述， 不适用于所有的宫颈癌患者 。 吴小华等 24提出保留卵巢的适应 证 为：临床分期为 A 期或以下 期别 ；年龄 45 岁；术后需要追加放疗 者 (如 伴 有淋巴结转移、深肌层浸润、脉管侵犯等 )；双侧卵巢和输卵管外观正常；无卵巢癌 家族史 ；术前获得患者及其家属同意。 目前临床上中晚期宫颈癌患者的治 疗主要以放疗为主，因此，也有学者提出尝试对一些生存周期较长的中晚期宫颈癌，尤其是 B 期宫颈鳞癌患者放疗前行 25对 14 例盆腔外照射前行双侧卵巢移位的 B B 期宫颈癌患者随访 3 年，未发现卵巢转移。 巢移位术的手术步骤 卵巢移位的部位一般选择同侧乳房下、侧腹上部皮下或结肠旁沟，以后者较多 26，且已成为目前的标准术式。对于有保留卵巢指征的宫颈癌患者，术中快速冰冻病理检查证实卵巢无恶性病变，可行 为最大程度地减少手术操作对卵巢血液供应等的影响， 在 合盆腔淋巴结清 扫术后、关腹前施行。 主要 手术 步骤 为 24： 沿骨盆漏斗韧带内、外侧切开腹膜，游离卵巢血管束并保留其表面的腹膜，右侧卵巢经下外侧绕过回盲部达右侧结肠旁沟；左侧卵巢从乙状结肠 后外侧移至左侧结肠旁沟，使双侧卵巢高于腹主动脉分叉水平。同时， 于卵巢上下极各留置一小金属环标记，以便于术后行辅助放疗时观察卵巢位置。用丝线将卵巢固有韧带端缝合于结肠旁沟的最高点，将卵巢血管表面腹膜用可吸收线连续缝合于结肠旁沟腹膜处，并确保不使血管扭曲。 巢移位术的并发症 后 最常见的并发症 27是症状性卵巢囊肿，主要表现 为卵巢移位部位出现周期性疼痛和单纯性卵巢囊肿形成。其形成原因不明，有学者认为可能是由于 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 9 卵巢血管蒂牵拉过度，卵巢血供缺乏造成的。其他原因可能为移位卵巢与周围组织粘连，使排卵时卵泡液不能进入腹腔，而形成囊肿 ； 移位方式则可能是发生卵巢囊肿的另一原因。综合文献报道，卵巢皮下移位或移植术后，因卵巢不能自由排卵到腹腔，卵巢囊肿的发生率最高，而移位于结肠旁沟者发生率略低。 年轻宫颈癌患者保留卵巢功能提供了可能， 且 对于有手术指征、希望保留卵巢功能的部分 B 期宫颈癌患者，也可先行卵巢移位，再接受放疗，不仅操作简单，而且 能较好地保留卵巢功能。但尚需大样本、前瞻性及远期的研究证实其安全性。 留盆腔 自主神经的广泛性子宫切除术 早期宫颈癌的标准术式，但因手术范围广、创伤大、 术中损伤盆腔自主神经 (会引起一系列并发症，如膀胱功能障碍（尿失禁、尿潴留等）、结直肠蠕动功能紊乱（排便习惯改变、便秘等）、性功能障碍等。为了减少这些并发症的发生，国内外学者做了术中保留 尝试，即行保留盆腔 自主神经的广泛性子宫切除 (并取得了显著的成果。 腔 自主神经 的解剖及功能 括交感神经和副交感神经，主要由腹下神经 (盆内脏神经 (下腹下神经丛 (成。 主干由上腹下神经丛（又称骶前神经）汇集而成。起自胸 12腰 2 节段的交感 神经纤维在腹主动脉分叉处交汇成上腹下神经丛，该丛向下走行至骶岬水平，分为左、右 贴直肠 系膜，沿宫骶韧带外侧，行走于输尿管下方，到达子宫动脉水平。 副交感神经，来自第 2 4 对骶神经，在子宫动脉水平处 与 同组成 女性位于直肠、子宫颈、阴道穹窿和膀胱后部的两侧。由 出的纤维与髂内动脉的分支相伴行，分布于盆腔脏器，形成直肠丛、膀胱丛、子宫阴道丛等副丛，分别支配直肠、膀胱、子宫和阴道及其相关腺体。 维持盆 腔脏器的正常生理功能起着重要的作用。膀胱逼尿肌和尿道括约肌接受 交感和副交感神经的双重支配。交感神经兴奋使 逼尿肌收缩，尿道括约肌松弛 ；副交感神经兴奋 使 逼尿肌松弛， 尿 道括约肌收缩，引起排尿。交感神经损伤会引起膀胱顺应性下降、膀胱颈关闭机能不全和尿失禁；副交感神经损伤则可引起膀胱对压力敏感性降低。交感神经的传出纤维抑制直肠的蠕动，使肛门括约肌收缩；副交感神经传出纤维加强直肠蠕动，使肛门括约肌舒张，引起排便。 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 10 直肠的自主神经受损 会引起直肠功能紊乱。 此外， 支配阴道的血管平滑肌， 如受损 则会影响性活动 中的血管功能，从而损害性生活的满意度。 留盆腔 自主神经的广泛性子宫切除术 的相关背景 及 发展 日本学者 先提出在术中识别并保留 手术理念，并 于1921 年公开他的神经保留技术。随后，这项新的技术理念逐渐为日本妇科医师所熟悉。 1961 年， 改良了 术式，明确提出切除主 韧带时应保留盆腔内脏神经，为 研究奠定了基础。 20 世纪 80 年代， 著 ，被称之为“东京术式” 。随后，世界各地的妇科专家们对该项技术进行了不懈的研究和改进。 近年来，随着盆腔神经解剖学的发展， 中 识别和保留引起了越来越多妇科专家的重视。 1998 年，德国学者 28首次报道行 时采用吸脂术保护腹下神经丛。 29报道使用电刺激协助识别膀胱宫颈韧带的膀胱神经支，以免损伤。 30认为腹腔镜的清晰图像可以协助充分暴露血管 和 神经，以明确手术切除范围，避免术中损伤神经而导致相应的并发症。这些手术理念上的改变， 使宫颈癌的手术治疗有了新的突破和进展。 留盆腔 自主神经的广泛性子宫切除术 的手术步骤 相关研究尚未对 手术指征 和术式 达成一致，多选择条件相对较好的 B A 期宫颈癌患者 ，可经腹、经腹腔镜或行腹腔镜辅助阴式手术完成 。手术重点 31是对 构的各部分进行细致的解剖及保留，根据术中情况选择保留单侧或双侧 键的手术步骤包括 31： 在 髂内动脉起始处 断扎子宫动脉， 于 直肠侧窝和膀胱侧窝之间 、贴近盆壁处切断主韧带 ，解剖并保留其下方的 输尿管隧道的顶部将膀胱宫颈韧带的浅层切断，游 离输尿管至膀胱入口处；打开直肠子宫腹膜反折并分离阴道直肠间隙；于宫骶韧带外侧解剖并保留 ，于根部切断 宫骶韧带 ；继续沿 膀胱方向解剖，至 入形成 切断 出的子宫支；断扎深层膀胱宫颈韧带内的静脉，解剖并保留其外下方的膀胱支，并将保留的 构外推；进一步下推膀胱，在保留的神经平面内侧切断阴道直肠韧带及阴道旁组织，在阴道穹窿下方 3 4除子宫。 留盆腔 自主神经的广泛性子宫切除术 的术式评价 式的关键在于既要保留 提高患者的生 活 质量，又不影响治愈率和肿瘤结局。据文献报道 32，与传统 比， 术中出血量、并发症发生率，主韧带、宫骶韧带及宫旁组织的切除范围差异均无统计学意义（ P 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 11 对于术后直肠和阴道 功能 的恢复，迄今尚缺乏客观量化的指标。 33对 32 例 40 例非 患者采用调查问卷的方式了解术后 6 个月的直肠和阴道功能恢复情况，结果显示， 排便习惯改变的发生率和缓泻剂的使用率均低于非 ， 且 性生活满意度优于非 ，差异均有统计学意义（ P 由于 一种复杂、精细的手术， 术者 需要多出一部分的时间来分离主韧带、宫骶韧带及膀胱宫颈韧带，理论上保留神经的术式在手术时间上长于非术式 34。 与 比， 有膀胱、肠管功能恢复较快等优点，但 术难度较大，要求 术者 必须具备扎实的妇科恶性肿瘤开腹手术基础 ，并 熟悉腹膜 后神经及盆腔内脏神经的解剖，以免增加术中或术后并发症的发生率 。 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 12 第三章 腹腔镜 技 术 在宫颈癌手术中的应用 科学技术的发展推动着外科手术方式的不断进步， 近年来，随着腹腔镜技术的迅速发展 ，世界各地妇科肿瘤医师将以腹腔镜为代表的微创技 术应用于妇科恶性肿瘤手术中，开创了妇科肿瘤治疗的微创手术时代。 腔镜辅助阴式广泛性子宫切除术 约 于 1879 年 ， 经腹子宫切除手术之后，改行阴道内手术治疗宫颈癌，成为宫颈癌阴式手术的创始人。 1901 年， 展了经阴道广泛性子宫切除术 ( 5 年治愈率为 41%。 较传统有手术侵扰范围小、术后恢复快等特点 ,曾被认为是宫颈癌手术治疗中颇有应用前景的术式。但是，由于不能同时进行盆腔淋巴结清扫术， 患者在 术后疗效差、死亡率高。 1949 年， 次采用先行腹膜后盆腔淋巴结清扫，后行该术式在分离输尿管时较为 困 难， 未能 广泛 开展。 1961 年 行了 合 腹膜外淋巴结清扫，该术式虽然不进入腹腔，但腹部仍需做很长的切口。 1987 年， 道了首例 腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，并以此作为 使 应用 重现曙光。 自此， 腹腔镜辅助阴式广泛性子宫切除术 ( 以应用。 腔镜辅助阴式广泛性子宫切除术 的手术步骤 主要手术步骤 35： 腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术： 建立气腹后，进镜，详细探查腹、盆腔脏器，并抽取腹腔液找癌细胞。确定无异常后 ,沿髂外动脉走行打开侧腹膜，向前达圆韧带附着处并将其切断，向内达膀胱 子宫 腹膜反折处；打开膀胱阴道间隙达盆底，辨认并游离输尿管，游离脐尿管及其血管；剪开髂外动脉周围的血管鞘，切除髂外淋巴结组；游离髂外静脉，切除腹股沟深淋巴结；暴露并切除闭孔淋巴结；沿髂内动脉切除其周围淋巴结。同法处理对侧盆腔淋巴结。 宫骶韧带、 主韧带的处理：将输尿管游离至宫颈旁，距子宫动脉根部约 1切断子宫动静脉，提起并上翻子宫动静脉，暴露并剪断主韧带前叶，完整游离输尿管，同时向侧方推开输尿管。在距宫颈约 3切断膀胱 宫颈 韧带，然后用超声刀在距宫颈 3切断宫骶韧带； 距宫颈或肿瘤边缘 3上处切断主韧带。分离并暴露膀胱 阴道 间隙和直肠 阴道 间隙，游离阴道长度约 34经阴道子宫切除：距肿瘤或宫颈外口约 切开阴道前壁，于同一 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 13 平面切开宫颈侧、后阴道壁，并翻出子宫体，完整切除子宫。测量阴道壁和主韧带的切缘距离宫颈病灶约 3上时 ，用可吸收线关闭残端。 对于年龄 45 岁、未绝经、 A 期以下的鳞癌患者 ， 要求保留一侧或双侧卵巢 的 ，切断 其 卵巢固有韧带并切除输卵管，行卵巢高位悬吊，为术后可能行盆腔放疗做准备；不保留卵巢者则行高位结扎或超声刀切断卵巢血管。 腔镜辅助阴式广泛性子宫切除术 的并发症 要的术中并发症有膀胱、输尿管 、 肠管 和血管 损伤等；术后并发症主要有输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘、 直肠 阴道瘘、输尿管狭窄、尿潴留等 36。梁志清教授 37认为在手术过程中首先恢复正常的解剖结构，同时在使用电设备时，不要靠近邻近器官 ，可以最大限度减少并发症的发生。 腔镜辅助阴式广泛性子宫切除术 的 术式评价 38分析了 1994 年 8 月 2002 年 6 月的 200 例行 宫颈癌患者，认为 适应 证 为癌灶 4巴结阴性、无淋巴 脉管间隙 浸润。 39比较分析了 35 例 32 例 宫颈癌患者，结果表明， 比，术中出血量少、住院天数短、留置导尿时间短、术后并发症少，故认为 早期宫颈癌手术中可以替代 是， 40评估了 15 例分别行 B 期患者的围手术期手术效果，结果显示，与 比， 具有术后留置尿管时间短、出血量少、住院时间短的优势， 但是其平均切除阴道 、主韧带和 宫骶 韧带 的 范围 均 小于 虽然 开腹手术具有 诸多 优势，但是仍存在阴式手术 的 术野较窄、暴露不充分、部分关键步骤的操作需在盲视下触摸操作等缺陷，切除范围可能不足，且手术难度较大，易损伤邻近脏器，出现并发症等，要求 术者能够 熟练地 进行腹腔镜操作，并具有丰富的阴式手术 经验。 全腹腔镜下广泛性子宫切除术 1992 年， 道 首例完全腹腔镜下广泛性子宫切除术（ ，至今国内外已有超过 1000 例的病例报道。近年来，随着腹腔镜手术的日益成熟、手术器械的不断革新，尤其是双极电凝、超声刀、手术器械的广泛应用，使腹腔镜手术的手术时间明显缩短、手术安全性不断提高、术中出血量明显减少、从而降低了手术并发症的发生，使得 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 14 全腹腔镜下广泛性子宫切除术的 手术步骤 主要手术步骤 41：腹腔镜下盆腔淋巴结 清扫： 建立气腹后进镜探查 ，了解腹 、盆 腔内有无粘连、转移结节，有无腹水、子宫活动情况以及 腹 、盆腔所有脏器的外观。无异常后， 单极电钩或双极电凝在近盆壁侧处凝切、高位结扎圆韧带，沿其断端向前、后打开后腹膜；向上沿髂外血管外侧剪开至髂总动脉分叉处上方 2 3平处，暴露盆腔侧间隙；清除腰大肌外侧 2肪组织，暴露生殖股神经及输尿管，游离腹膜外腔，充分暴露并分离髂血管与腰大肌区域的组织；打开髂血管 鞘膜，依次分离并清扫髂总、髂外、腹股沟深、髂内及闭孔淋巴结。切除的各区域淋巴结均放入标本袋中，标本袋可从左侧操作孔取出 ，注意尽量避免接触 腹壁组织。腹腔镜下广泛性子宫切除术：下推膀胱，暴露膀胱 子宫腹膜 反折，自一侧圆韧带断端边缘剪开腹膜反折，直至对侧圆韧带断端边缘；钝、锐性分离膀胱阴道间隙的疏松组织，下推膀胱直达宫颈外口水平下 3 4开阔韧带后叶，分离宫旁组织，暴露子宫血管，充分游离子宫动脉，自其起始部凝切或结扎子宫动脉；充分暴露并切开 直肠 子宫腹膜反折，钝、锐性分离直肠阴道间的疏松组织，使直肠与阴道后壁分离，下达子宫颈外口下 34侧达宫骶韧带；将输尿管从腹膜上分离，并分离直肠侧窝；提起子宫血管断端 ，暴露输尿管隧道入口，在距子宫峡部侧缘约 右，分离并凝切隧道入口上紧贴输尿管前壁的结缔组织，即隧道顶，直至输尿管入膀胱处，然后打开输尿管隧道底；距宫颈 3切断宫骶韧带，从髂内、外血管间隙向下充分游离出膀胱侧窝，在膀胱侧窝和直肠侧窝间，距宫颈 3 4钳夹、切断主韧带；沿阴道壁凝切阴道旁组织，并再次向下推膀胱，在阴道穹窿下 3 4超出肿瘤组织外 3切断阴道壁；取出标本后消毒阴道残端， 1 号可吸收线连续缝合或连续锁边缝合阴道残端（镜下或阴道均可）；冲洗盆腔并电凝止血，经阴道放置 T 型引流管一 根或经腹壁在两侧闭孔窝放置引流管各一根。 全腹腔镜下广泛性子宫切除术 的术式评价 42回顾分析了 2004年 2006年间 54例行 5例行 为 不缩小手术范围的情况下，可减少术中出血量和住院天数、降低术后感染的发生率。 43对比分析了 2000 年 2008年间 102 例术前行新辅助化疗后的局部晚期宫颈癌患者，其中 46 例行 6 例行 结果显示，与 比， 中出血量少、住院时间短、泌尿系并发症 少。 2012 年， 4报道了一例 果显示，手术时间 220中出血量约 100术中或术后并发症发生，住院天数3d。 样存在膀胱、输尿管 、 直肠 和血管 损伤等并发症，且由于手术范围 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 15 广，并发症相对较多，故 镜下操作难度最大的手术。 术者 应熟悉盆腔脏器的解剖，有扎实的腹式手术的基本功，更要有 经验，此外，还要有腹腔镜手术的操作技巧。术组人员须相对固定、配合默契，并且要有麻醉师、器械护士等的密切配合，才能更好地完成该术式操作。 腔镜辅助阴式广泛性宫颈切除术 腔镜辅助阴 式广泛性宫颈切除术 的发展 及 改良 1987 年，法国学者 最早设计并施行腹腔镜辅助阴式广泛性宫颈切除术 （ ，并于 1994年首次报道 45，即先行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，切除的淋巴结即送快速冰冻病理检查，如病理阴性，则进行 阴式广泛性宫颈切除术 （ 。 手术要点是切除阴道壁上 1/3 段、近端部分主韧带和 80%的宫颈组织 ,切 除组织及 保 留 的宫颈术中也要行快速病理检查，确定无癌细胞残留后，对保留的宫颈进行环扎 ,并将保留的宫颈和阴道进行吻合；如病理证实淋巴结受浸润，则改行 放疗。该术既能完整切除宫颈病变 ,又能保留患者子宫 , 故成为早期宫颈癌保守治疗的里程碑，亦被称为 式。 1998 年，在 式的基础上逐渐改良，形成现在被多数学者认可的术式。式的特点是 : 切除宫骶韧带时不打开 直肠 子宫腹膜 反折 ，不进入腹腔，术后恢复快 , 住院时间短；因具有微创性，且未切除全部主韧带，保留了 部分牵拉、固定子宫的功能，使其成为目前较为常用的广泛性宫颈切除的术式 。但因经阴道手术的空间限制，可能致宫旁组织切除不足。 46报道了 2 例 改良腹腔镜辅助下阴式广泛性宫颈切除术 （ ，即在腹腔镜辅助下完成 100%的盆腔淋巴结清扫和 80%的广泛性宫颈切除术，其余操作则经阴道完成。梁志清教授 47认为改良 符合微创原则，通过腹腔镜辅助可以更清楚地辨别子宫动脉的上行支和输尿管，避免损伤；且部分宫颈旁组织较容易切除，有利于完成 经阴道手术部分。 腔镜辅助阴式广泛性宫颈切除术 的手术步骤 手术步骤主要包括 48：腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术：建立气腹后，进镜，详细探查腹、盆腔脏器，确定无异常后电凝切断一侧子宫圆韧带，打开盆腔侧壁后腹膜，充分暴露该侧盆腔血管及淋巴组织，依次将髂总、髂外、腹股沟深部、髂内及闭孔淋巴结顺序切除；同法处理对侧盆腔淋巴结。切除的淋巴组织送快速冰冻病理检查，证实无淋巴结转移后，即行 阴式 广泛性宫颈切除 ；如 兰州大学硕士研究生学位论文 宫颈癌手术治疗进展 16 淋巴结阳性，则改行 广泛性子宫切除术 。 阴式 广泛性宫颈切除 ：阴道黏膜下注射肾上腺素生理盐 水后，于阴道上 1/3 处环形切开阴道前后壁，依次分离尿道阴道间隙、膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙；将切开的阴道前后壁包绕宫颈肿瘤，并缝合阴道上段断端作牵引；上推膀胱，暴露膀胱 子宫 腹膜反折；后推直肠，暴露直肠 子宫 腹膜反折；于宫颈侧方分离膀胱侧窝，显露膀胱宫颈韧带，辨认输尿管“膝部”；分离出输尿管后，断扎膀胱宫颈韧带后叶；游离并缝扎子宫动脉下行支；断扎 2/3 宫颈旁主韧带；于缝扎的子宫动脉下行支水平的下方，环行切断宫颈；将 保留 的宫颈切面及切除的组织均送快速冰冻病理检查，如切缘阳性，则改行 确认切缘无癌组织浸润， 对 保留的宫颈进行环扎 ,并将宫颈 残端 和阴道 残端 行端端吻合。手术切除的范围包括阴道上 1/3 和穹窿、近端部分主韧