【毕业学位论文】（Word原稿）脑卒中筛查项目与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系

兰州大学研究生学位论文 脑卒中筛查项目与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系 1 第一章 前言 据世界卫生组织调查，我国脑卒中发病率高于世界平均水平，比美国高出一倍；我国的缺血性脑卒中仍以每年 速率上升 1。我国脑血管病具有高发生率、高死亡率、高致残率、高复发率等特点，脑卒中在严重危害患者的生命和生活质量的同时，造成了患者及其家庭和社会沉重的医疗、经济和社会负担。因此减少脑卒中的发生，加强我国脑卒中的筛查与规范化防治刻不容缓。 目前我国脑卒中防控方面存在以下几个问题：一是未广泛开展高血压与血清同型半胱氨酸筛查；二是未重视颈动脉粥样硬化斑块和狭窄的筛查与规范化治疗；三是社区、农 村人群脑卒中高发，但是该人群对脑卒中的预防和筛查极不关注；四是绝大部分国内医院重脑卒中的治疗，但轻预防，这些问题导致我国脑卒中发病率急剧增加。针对我国脑卒中发病的严峻形势，国家卫生部于 2010年 8月成立了脑卒中筛查工程委员会，制定了缺血性脑卒中筛查和防控指导规范，2012年度医改重大专项脑卒中高危人群筛查和干预项目已经启动。卫生部脑卒中筛查与防治工程是我国一项重大的国民健康促进工程。 我院积极响应卫生部的号召于 2010年底成立了脑卒中筛查小组，对我院 神经内科 住院患者常规进行脑卒中筛查，从中筛选出高危人群 ，并指导其防治。并分析卫生部提出的各项危险因素与颈动脉粥样硬化的关系，从而对存在颈动脉粥样硬化的患者进行规范化治疗。 颈动脉粥样硬化 是全身动脉硬化的一部分，与脑动脉粥样硬化有共同的病理基础和危险因素。绝大部分复发性脑梗死患者存在不同程度的颈动脉狭窄，并且复发的梗死灶大部分在位于颈动脉狭窄的同侧，这说明了颈动脉狭窄是脑梗死复发的最主要和独立的危险因素 2。通过检查颈动脉粥样硬化的程度可以反应脑动脉的病变程度。 颈动脉粥样硬化 引起缺血性脑血管病的机制有一下几方面 : （ 1） 粥样硬化斑块不断增大 ,导致血流受阻，引 起脑部缺血，缺氧； (2) 斑块不稳定、破裂 ,破裂的斑块随血流移动到脑部血管，引起脑部小血管的栓塞 ,(3)斑块表面粗糙 ,血小板和凝血因子被激活 ,容易形成血栓，血栓脱落后亦可引起脑部小血管的阻塞 ； (4) 狭窄的颈动脉使远端的灌注压下降 ,导致分水岭区供血不足 ,形成边缘带梗死或低灌注性梗死 3。 因此监测颈部血管的变化并对其进行预防可在一定程度上预防脑卒中的发生。 目前对颈动脉粥样硬化危险因素的研究已有部分报道，传统的危险因素：性兰州大学研究生学位论文 脑卒中筛查项目与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系 2 别、年龄、高血压、吸烟、肥胖、高脂血症和糖尿病等均是加速动脉粥样硬化传统危险因素。但 近年来研究较多的是同型半胱氨酸、尿酸、纤维蛋白原和牙周疾病与颈动脉粥样硬化的关系。 进低密度脂蛋白的氧化，导致血管内皮细胞受损，促进血管平滑肌细胞增生和斑块形成 4，加速颈动脉粥样硬化性狭窄的形成。国内有动物实验表明高 中膜明显增厚，局部有斑块或血栓形成，内皮下出现泡沫细胞 5。国外通过对体外人肝细胞，血管内皮细胞和肌肉细胞的培养得出：过高的 6，后者被证实与动脉粥样硬化存在有密切的相 关性 7。 过一系列反应生成氧自由基，导致血管内皮的损伤，高 栓形成等多种机制导致动脉粥样硬化的发生 8。 高浓度纤维蛋白原可直接或间接促进动脉粥样硬化的形成，一方面 一方纤维蛋白原降解产物对平滑肌细胞有刺激作用 , 使平滑肌由动脉中层移至到内膜 , 并在内膜增殖，促进动脉粥样硬化的形成。同时 斑块破裂，血管内皮暴露，促使血小板聚集，血栓 形成 9。 近年来研究较多的是牙周疾病与颈动脉粥样硬化和脑卒中的关系。牙周疾病可引起体内急性时相蛋白水平增加，使颈动脉内皮细胞炎症性改变，导致颈动脉粥样硬化的发生 10,11,12。 王瑾等人对牙周疾病与颈动脉狭窄关系的研究 显示 颈动脉狭窄 50%以上者牙齿平均数目为 16，狭窄小于 50%者牙齿平均数目为 24，提示 牙周炎所致的牙齿缺失与动脉粥样硬化密切相关 13。 根据颈动脉粥样硬化与脑卒中的关系及我国目前在颈动脉超声筛查方面存在的不足，本研究严格按照卫生部脑卒中筛查策略及流程，对我院 神经内科 住院患者常规进行 脑卒中筛查，根据筛查结果分析引起患者颈动脉粥样硬化的危险因素，从中发现颈动脉粥样硬化患者及高危人群，并指导其防治，从而在一定程度上预防脑卒中的发生。 兰州大学研究生学位论文 脑卒中筛查项目与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系 3 第二章 研究对象与方法 究对象 从 2010年 12月 月在甘肃省人民医院神经内科住院 且 符合卫生部规定的脑卒中 患者，经过统计共计 953例患者，对 953例患者均严格按照卫生部脑卒中筛查的项目及程序进行筛查并制定脑卒中筛查档案。对 953例患者进行编号，从中 随机抽取 160 例， 其中 男 72例，女 88 例，年龄 40均（ 607. 23）岁 ，进行统计分析。 究方法 按照卫生部脑卒中筛查流程， 所有 年龄 40 岁的 入院患者均进行病史采集并填写“脑卒中高危人群风险初筛评估简表” 即危险因素初筛 ， 再进行 体格检查，实验室检查和颈部血管超声检查，从中随机抽取 160例进行分析。 险因素初筛 对 40 岁以上的入院患者进行初步 筛查， 主要 采用问卷的方式 （具体参照脑卒中风险评估初筛简表）并常规进行体格检查（ 受试者穿薄内衣 ， 测量身高（不穿鞋，测量误差 体重， 计算体质量指数 (=体重 (身高 (；取肋骨下缘 与髂嵴上缘连线中点水平测量腰围 (臀围取臀部最大周径，计算 腰臀比 (= =腰围 /臀围 。 选用符合标准的、经统一校正的欧姆龙电子血压计（ 行血压测量，取其非优势臂测量 3次，每次间隔至少 1 3 次血压的均值纳入分析 并进行心肺听诊） 。 并 填写脑卒中风险评估初筛简表，确定脑卒中高危人群。高危人群的评估标准：至少 2项主要危险因素或 1项主要危险因素合并 2项或 2项以上一般 危险因素或既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史者，或脑卒中现患者 。 对脑卒中高危人 群进一步行实验室检查及颈部血管超声检查，对非高危人群指导其一级预防。 兰州大学研究生学位论文 脑卒中筛查项目与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系 4 验室检查方法 所有纳入筛查的患者次日晨起空腹抽取静脉血 6常规检查采用血细胞分析仪检测，生化全套，血浆同型半胱氨酸及凝血功能测定采用全自动生化分析仪检测 。 部血管超声检查方法 使用 色多普勒超声诊断仪，常规采用 5 12阵探头，必要时可用 2 5阵探头或 5 8 凸阵探头 或 2 形探头 。 患者取仰卧位，枕后垫一软枕，下颌稍抬，颈部充分暴露，头偏向检查对侧，自 锁骨上窝颈动脉起始部沿血管走形纵行扫描， 依次检查颈总动脉全程、颈动脉球部、颈内动脉、颈外动脉及椎动脉。 观察血管比壁管径、内膜中层厚度、斑块的有无、大小、范围及形态、舒张期峰值血流速度、阻力、搏动指数及有无管腔的狭窄。根据 2003 年美国放射年会超声会议公布的标准， 以斑块处管径与正常管径百分比评价，将颈动脉狭窄程度分为 5 级： 无狭窄，轻度狭窄（狭窄程度 50% ），中度狭窄（ 50%，重度狭窄（ 70%，极重度狭窄（完全闭塞） 。 究中的数据 1、脑卒中筛查对象 ：年龄 40岁 的入院患者。 2、 血脂代谢异常诊断标准：甘油三酯水平 ,总胆固醇水平 ，低密度脂蛋白水平 高密度胆固醇 , 3、 血浆纤维蛋白原水平升高： 4g/L； 4、 血尿酸水平升高：男性： 80 （ 女性 ： 300 （ 6mg/； 5、血浆同型半胱氨酸水平升高： 15； 6、 4 项主要危险因 素 ：（ 1） 高血压病史（ 140/90或正在服用降压药 ； （ 2） 房颤和心瓣膜病 ； （ 3） 血 脂异常或未知 ； （ 4） 糖尿病 或正在服用降糖药物 ； 7、 12项一般危险因素； （ 1） 睡眠呼吸暂停； （ 2） 家族史：直系亲属中有过脑卒中或心脏病史； （ 3） 吸烟； （ 4） 大量饮酒； （ 5） 缺乏体育运动； （ 6）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多；（ 7）肥胖； （ 8） 年龄 40岁；（ 9）男性；（ 10）牙龈经常出血，肿胀，牙龈萎缩，牙齿松动，脱落；（ 11）缺血性眼病史；（ 12）突发性耳聋。 兰州大学研究生学位论文 脑卒中筛查项目与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系 5 8、既往脑卒中或 计方法 采用 计软件进行分析 。计数资料 采用二项多因素 步回归分析； 计量资 料 采用单因素方差分析。 和无症状颈动脉狭窄 60%, 患者同时合并其它危险状况时 , 均需接受 动脉内膜剥脱术存在风险性及各种并发症，美国 2010年公布的0天的死亡率为 卒中发生率为 心肌梗死发生率为 97，其并发症包括颅神经损伤、伤口血肿、高血压、术后低血压、高灌注综合征、脑出血、癫痫和狭窄复发。 颈动脉内膜剥脱术在国内开展也较少，主要有几个 方面的原因 :1、手术要求的技术较高； 2、中国缺少专业的培训机构；3、国内对于脑卒中的病因研究还不够深入； 4、筛查体系不够健全，大量适合手术的病人不能被提前发现而实施 6，因此我国需严格加强对医师的颈动脉内膜剥脱术的培训及各大医院对该项技术的实施。 入治疗 血管内介入治疗是近年来发展起来的治疗动脉粥样硬化性狭窄的新技术。血管内介入治疗包括动脉血管成形和支架置入术。来自大样本多中心随机对照研究 in at 结果表明 , 在手术高危人群 , 动脉支架置入术与 期( 30d)降低病死率和缺血性心脑血管事件发生率的作用相当 ； 而远期 ( 1年 )效果优于内膜剥脱术 98，而且血管内介入还可以对 以达到的锁骨下动脉、无名动脉和椎基底动脉系统实施介入治疗 , 还可以在颅内动脉甚至大脑中动脉、大脑后动脉等次级血管实施。因此在预防和治疗缺血性脑血管病方面 ,血管内支架置入术有更为广阔的应用前景 99。 兰州大学研究生学位论文 脑卒中筛查项目与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系 20 综上所述目前国 内外对颈动脉粥样硬化的检查与治疗 已 趋向 成熟，且更安全、价廉及方便的检查与治疗手段不断涌现，目前我国各大医院已基本完全掌握对患者进行颈动脉粥样硬化的筛查及治疗手段，但对检查及治疗的新领域还需进一步拓展。 动脉粥样硬化的预防 对于存在颈动脉粥样硬化危险因素的患者应加强对危险因素的预防，减少危险因素的长期作用，积极改善不健康的生活方式，不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动和吸烟可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成 等。国内研究表明增加膳食纤维的摄入比单纯药物治疗可降低颈动脉 100。有氧运动可以增强机体抗氧化能力提高一氧化氮及超氧化物歧化酶的活性，降低金属基质蛋白活性 101，改善内皮功能，延缓动脉粥样硬化的发生，因此因此美国疾病控制和预防中心以及国家健康学院公布的运动建议中推荐：每天进行 30 分钟以上中等强度的规律锻炼。吸烟可以导致血细胞比容明显升高，全血粘度增高，纤维蛋白原升高，加速动脉粥样硬化的形成，吸烟还可以引起血液中一氧化碳水平升高，改变氧解离曲线，使血细胞缺氧，增加血液的粘 滞性，加速动脉粥样硬化的形成。 2002 年全国第三次吸烟流行病学调查显示，男性吸烟率高达 与 1996 年比，尽管吸烟率略有下降，随着总人口的增加，吸烟人数仍然增加了 3000万。吸烟者中只有 26的人希望戒烟，戒烟成功率仅为 超过 70的吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害，而吸烟的危害在未来 10 年会逐渐显现，将是我国巨大的医疗和经济负担，因此在政府应倡导积极戒烟政策。积极改善不健康的生活方式，增加膳食纤维的摄入，戒烟，限酒以及增加有氧运动才能更好的预防颈动脉粥样硬化的发生，从而进一步预防 脑卒中的发生及发展。 兰州大学研究生学位论文 脑卒中筛查项目与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系 21 第五章 结论 本 研究发现 高纤维蛋白原血症，牙龈经常出血或牙齿松动、脱落，高同型半胱氨酸血症，血脂代谢异常，年龄 40 岁和男性 是颈动脉粥样硬化性狭窄的危险因素， 定期对高危人群进行危险因素监测及颈动脉超声筛查可以较早的发现颈动脉病变。对于未发生颈动脉粥样硬化的患者对其积极进行一级预防可以延缓或阻止颈动脉粥样硬化的发生，对于已出现颈动脉粥样硬化的患者需及早进行药物或手术干预，可以在一定程度上预防脑卒中的发生。 兰州大学研究生学位论文 脑卒中筛查项目与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系 22 参考文献 1 , , , et of . 2008, 39(6):16682 白雁明 ,胡淑丽 ,秦艳芬 ,朱晓波 J011,17(19). 3 王拥军 . 应加强颈动脉粥样硬化的基础和临床研究 J2001, 34(5):2574 赵红梅 ,辛涛 J2006,11(35）：14915 马雪兴 ,刘王明 ,吾柏铭 J2002,7（ 4） :2316 et of of 001,107(10):12637 ,et n 004,110(2):207213. 8 , as a of d Jl 2005( 25): 39- 42. 9 王杏儒 ,赵娜萍 ,刘瑛 J 2007,29:712. 10 ,et in be of 010,37(9):797804. 11 ,et of as a 010,37(7):617624. 12 D,S,in a 006,151(5):977984. 13 王瑾 ,刘海霞 ,陈红 J2012,32. 14 W,Y,010,25(1):3215 王兰琴 ,魏秀娥 ,荣良群 J2012,15(4). 16 999,340:11517 赵东娅 J2011,9（ 22） . 18 姚光辉 ,余新 ,朱红梅 J2008,10(6). 19 赵红梅 ,辛涛 J2006,35：1492兰州大学研究生学位论文 脑卒中筛查项目与颈动脉粥样硬化性狭窄的关系 23 20 oi 2011,12 (40) 21 耿彬 ,常林 ,杜军保 J学版） , 2005,37(32). 22 谢秋玲 000 例临床分析及脑卒中管理系统的健康干预研究 J2011,29(13). 23B,et of 009,64(7):65724 of in 2013 6(2):110 25 H,K, on of J 005; 16: 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