讲课—抗抑郁药PPT课件.ppt

抑郁症药物治疗 林肯 丘吉尔 巴顿 戴安娜 牛顿 达尔文 爱因斯坦 梦露梵高 海明威 徐迟 三毛 顾城 海子 张国荣 陈宝莲 李恩珠 有一些人 他们不快乐 一位抑郁症患者的自述 他们宅在家里 饮食不规律 或暴食 或绝粒 昼夜颠倒 晚上睡不着 白天睡不醒 情绪低落 自我贬抑 对很多事失去兴趣 喜欢泡在网上 很少和朋友联络 习惯把事情拖到最后一刻 对生活看不到意义 也看不清未来 他们为什么宁肯睡在垃圾上 也不愿意起身打扫房间 他们说需要帮助 但为什么不论别人的劝慰多么苦口婆心 辞情恳切 似乎都不能撼动他们分毫 他们安静的听着 却显然根本没打算听从任何建议 对于那些关切或指责 他们常常保持沉默 如果能够推心置腹 他们会说 他已经感觉不堪重负了 对这种状态 他真的无能为力 也许只有某种强大的外力才能指引他逃离困境 这些说辞 可能让人很恼怒 为什么他们自己不能振作一点 而要放任情绪控制他们的生活 或者把期待完全寄托在别人身上 他们是想振作起来 你不知道他们的愿望有多强烈 强烈到有时候 他们觉得自己几乎要 五内俱焚 可是他们真的做不到 他们好像被卡住了 无法拿出足够的力量做任何事 就像中国神话里的捆仙索 一旦缚住 手脚俱在 意识清醒 但却不能动弹 也无法挣脱 如果对他们说 出去散散心吧 一切会好的 多做运动 晒晒太阳 坚持住 加油 他们的回应常常是沉默以对 或者笑笑不再说什么 他们明白你说的都对 只是 越是向他们的意愿呼吁 他们就越是感到 单纯有意愿还是做不成什么 因为 他们病了 主要内容概述抑郁症病因和发病机理抑郁症临床表现和诊断抑郁症治疗抗抑郁药 抑郁障碍的概念 抑郁障碍是一种常见的心境障碍 可由各种原因引起 以显著而持久的心境低落为主要临床特征 且心境低落与其处境不相称 临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝 甚至发生木僵 部分病例有明显的焦虑和运动性激越 严重者可出现幻觉 妄想等精神病性症状 多数病例有反复发作的倾向 每次发作大多数可以缓解 部分可有残留症状或转为慢性 心中的忧郁像只黑狗 一有机会就咬住我不放 丘吉尔 活着的人中最痛苦的一个 林肯 16 流行病学 抑郁症的终生患病率为5 2 16 2 女性患病率高于男性 比例约为2 1 成年 抑郁障碍具有高复发的特性 近期研究显示其复发率高达80 BlamdRC Epidemiologyofaffectivedisorder areview J CanJPsychiatry 1997 42 367 377 WHO全球疾病负担 基于世界卫生组织及其成员国的数据提供135种疾病相关的过早死亡 残疾和健康状况恶化数据 www who org 全球疾病负担和精神疾病 精神神经疾病占疾病总负担的10 4 抑郁症占残疾校正生命年 DALY 减少的4 2 抑郁症加自杀 则占5 9 列第2位抑郁障碍患者的自杀 自伤 甚至杀害亲人的危险性增高 2 3抑郁症患者曾有自杀想法与行为 15 25 抑郁症患者最终自杀成功 一般认为DALY 1 的疾病为危害严重疾病 Theglobalburdenofdisease 2004update 抑郁17 3精神病6 8自杀 伤 15 9药物依赖4 8痴呆12 7其它16 4酒依赖12 1癫痫9 3 全球精神神经疾病负担构成比 中国精神疾病的情况 中国疾控中心精神卫生中心2009年初提供的数据显示 我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上 但公众对精神疾病的知晓率不足5成 就诊率更低 精神疾患在我国疾病总负担的排名中居首位 已超过了心脑血管 呼吸系统及恶性肿瘤等疾患 各类精神问题约占疾病总负担的1 5 即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的1 5 预计到2020年 这个比率将上升至1 4 中国流行病学 1982年12地区抑郁发作终生患病率0 262 10001993年7地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为0 104 1000和0 208 10001999年上海某城区终生患病率为0 67 2001年成都地区55周岁及以上人群中抑郁症总患病率为2 62 其中男性1 6 女性3 54 2003年江西省抑郁症总患病率为1 15 2003年北京市患病率为3 31 终生患病率6 87 对比 美国20世纪90年代流行病学划区调查的重型抑郁症年患病率为10 抑郁症的识别率低 WHO的多中心合作研究显示 15个不同国家或地区的内科医生对抑郁症的识别率平均为55 6 中国上海的识别率为21 大多数精神病人 未予合适治疗 目前 分裂症治疗比例最高 亦仅30 抑郁症 双相疾病 惊恐障碍 治疗比例仅10 强迫症 酒依赖 痴呆 自杀 伤的治疗 干预率 中国精神疾病治疗现状 发病机理 调节紊乱假说神经递质系统调节失衡去甲肾上腺素 NE 5 羟色胺 5 HT 与抑郁症的抑郁心境 焦虑不安 运动抑制 不能应对应激 食欲减退 睡眠障碍 昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关多巴胺 DA 乙酰胆碱 Ach 神经肽 neuropeptide 氨基丁酸 GABA 受体功能紊乱 发病原因 原发继发应激或负性生活事件躯体疾病药物 导致抑郁的躯体疾病 中枢神经系统心血管系统内分泌系统妇科其他 恶性肿瘤 偏头痛 风湿等 导致抑郁的药物 心血管药物 阻滞剂可乐定甲基多巴普鲁卡因酰胺利舍平 中枢神经系统药物巴比妥类苯二氮卓类水合氯醛乙醇苯妥英 导致抑郁的药物 激素类药物促蛋白合成类固醇皮质醇激素雌激素黄体酮他莫昔芬 其他吲哚美辛干扰素异维A酸甲氟喹麻醉剂 抑郁症的治疗 MAOI 抗抑郁药的发展 195019601970198019902000 非选择性抗抑郁药 选择性5 羟色胺重吸收抑制剂 SNRI 去甲肾上腺素及5 羟色胺抗抑郁药 单胺氧化酶抑制剂 去甲肾上腺素及特异性5 羟色胺抗抑郁药 NaSSA 新型抗抑郁药 抗抑郁药分类 单胺氧化酶抑制剂MAOI吗氯贝胺三环类TCAsTricyclicantidepressants丙咪嗪 阿米替林 多虑平四环类Tetracyclicantidepressants马普替林米安色林选择性5 HT再摄取抑制剂SSRI氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰等5种5 HT和NE双重再摄取抑制剂SNRI文拉法辛 曲唑酮肾上腺素能和特异性5 HT能抗抑郁药 NaSSA 米氮平 米安色林 抗抑郁药分类 药物对5 HT和NE的选择性 K i S K i UptakeNA KiUptake5 HT 不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色 NE 5 HT DA 摘自J Clin Psychiatry2000 60 9 623 631 5 HT NE和DA在CNS中的作用 5 HT NE的作用 情绪 认知 行为 睡眠 食欲 感知觉 伤害感受 调节交感神经系统 温度调节DA的作用 情绪 认知 运动功能 动机 躯动力 攻击性 愉快感 5 HT NE功能不足的表现 5 HT 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求 贪食 NE 注意力不集中 记忆力下降 信息加工过程缓慢 精神运动迟滞 疲乏 抗抑郁药的作用机理 一 突触前膜再摄取抑制作用二 自受体阻断作用 增加相关递质释放三 突触后膜受体激动或阻断四 单胺氧化酶抑制 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 经典MAOIs 不可逆 非选择性苯乙肼异卡波肼 闷可乐 反苯环丙胺RIMAs MAO A可逆性抑制剂吗氯贝胺MAO B选择性抑制剂deprenyl MAOI的适应证 只作为二线药物非典型抑郁 即体重增加 睡眠过多 抑郁反应 难治性病例依从性病例伴惊恐发作 MAOI作用机理 单胺氧化酶抑制剂 抑制DA 5 HT NE的代谢酶 MAOI的副作用 体位性低血压失眠性功能障碍饮食限制药物相互作用及其限制 吗氯贝胺 作用机制阻断NE能神经末梢和5 HT能神经末梢对NE和5 HT的再摄取 以增加突触间隙单胺递质的浓度 有阻断乙酰胆碱 组胺 多巴胺再摄取的作用 特点 抑酶作用快 停药后MAO活性恢复快 作用 激活情绪 应用 轻度慢性抑郁症 相互作用 服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高 严重者可脑出血 甚至死亡 避免与SSRI MAOI TCA 以及肾上腺素 伪麻黄碱 苯丙胺 左旋多巴等合用 也不可同哌替啶 可待因 双嘧达莫合用 西咪替丁可升高吗氯贝胺的血药浓度 合用时 吗氯贝胺的剂量应减少 主要抑制NE的重摄取 对5 HT的作用略小 有抗胆碱能与抗组胺作用优点有效比率高价格便宜对睡眠紊乱和躯体不适有效缺点严重的抗胆碱能反应心血管副作用初期致焦虑恶化 三环类抗抑郁剂TCAs类 三环类抗抑郁剂 TCAs 氯米帕明clomipramine米帕明imipramine阿米替林amitriptyline去甲替林nortriptyline马普替林maprotiline 普罗替林protriptyline阿莫沙平amoxapine多塞平doxepin地昔帕明desipramine曲米帕明trimipramine TCA与经典抗精神病药 均具有H1 M1和 1受体阻断作用 如果合用可以加重口干 便秘 视物模糊 头晕 嗜睡 低血压 体重增加等 TCA的适应证 各类以抑郁症状为主的精神障碍精神分裂症伴发抑郁焦虑障碍其他 强迫症 遗尿症 三环类抗抑郁药 TCAs 遴选 临床应用 遴选丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较强的振奋作用 可用于迟滞的抑郁症 阿米替林 多塞平具有镇静和抗焦虑作用 用于激越和焦虑状的抑郁症 氯米帕明用于具强迫症状的抑郁症 TCA的副作用 口干视物模糊便秘尿潴留镇静 体位性低血压头晕体重增加过量中毒意识模糊 尤其老年人 TCA的慎用 不能耐受日间镇静 尿潴留 便秘的患者超重的患者自杀的患者 过量易致死 心血管疾严重心肝肾疾患 粒少 青光眼 前列腺肥大 妊娠癫痫 老年人慎用 四环类抗抑郁药 新三环抗抑郁剂 与TCA相比疗效并未增加起效时间并未缩短作用范围也不比TCA广泛但少有或没有抗胆碱能的副作用 也少有心血管系统的副作用 如体位性低血压等 代表药物 马普替林 米安色林 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏草胺 西酞普兰优点抗胆碱作用很小 很少口干 便秘 青光眼发作 不影响组胺系统 无嗜睡和肥胖 不降低抽搐阈值 无癫痫 对心脏无明显毒性 可用于心脏病人 每天只需服一次药 方便 缺点胃肠道功能障碍 恶心 呕吐或食欲减退 性功能障碍 诱导躁狂睡眠障碍价格贵 起效慢 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs SSRI药理特点 药理作用 是选择性抑制5 HT再摄取 使突触间隙5 HT含量升高达到治疗目的 有效率均在60 79 一年复发率在13 26 之间 特点是抗胆碱能反应小 对心血管等脏器影响小 镇静作用较轻 耐受性好 服用方便 白天服用 常在早餐后服用 如出现倦睡 乏力可改为晚上服 年老体弱者从半量或1 4量开始 缓慢加量 SSRIs适应症和禁忌症 适应症 各种不同类型和不同严重程度抑郁症 非典型抑郁TCAS无效或不能耐受TCAS不良反应的老年 躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍 主要禁忌症 对药物过敏者 严重肝 肾病及孕妇慎用 禁与MAOIS 氯米帕明 色氨酸联用 慎与锂盐 抗心律失常 降糖药联用 SSRIs的不良反应 主要是胃肠道反应 头痛 失眠 皮疹和性功能障碍 胃肠道 恶心 呕吐 厌食 腹泻 便秘 过敏反应 皮疹 性功能障碍 阳痿 射精延缓 性感消失 抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAS轻 神经系统 头痛 头晕 焦虑 紧张 失眠 乏力 困倦 口干 多汗 震颤 兴奋 转躁 罕见有低钠血症 白细胞减少 兴奋或阻断5 HT受体不同亚型引起的不同临床效应 氟西汀的临床特点 抗抑郁作用对于厌食症和贪食症的患者有效改善精神运动性迟滞 改善认知功能性功能障碍和激越性失眠患者避免使用半衰期长 活性代谢产物半衰期更长对NE和5 HT2C选择性低 西酞普兰的临床特点 选择性最强的SSRICYP2D6抑制弱过量安全激越和睡眠紊乱患者避免使用少有性功能障碍胃肠系统的副作用少没有明显的失眠 焦虑 激越作用 氟伏沙明的临床特点 对强迫及焦虑抑郁混合状态有效阻断茶碱 氯氮平代谢 合用时应减量有撤药反应和胃肠症状对多种胃肠症状 激越 失眠和性功能障碍的患者避免使用 舍曲林的临床特点 CYP2D6弱抑制剂腹泻较多见对惊恐患者常有激活和致惊恐作用对DA具有一定选择性具有抗抑郁作用多种胃肠症状 激越 失眠和性功能障碍的患者避免使用 帕罗西汀的临床特点 对各类焦虑障碍有效对乙酰胆碱具有一定选择性 因此有轻度抗胆碱副作用停药太快可能有撤药反应 如静坐不能 肌张力障碍 不安 胃肠症状 头晕惊恐治疗的耐受性好对焦虑抑郁混合状态有效睡眠过多 迟滞 失眠或性功能障碍者避免使用 SSRI对中枢系统的作用谱 镇静作用vs 激活作用 几种SSRI疗效大体相同 在SSRI之间任意换药 一般没有必要 但它们的副反应有所不同 这是在SSRI间换药的原因 SSRI类副反应 体重增加体重少量增加是治疗有效的表现体重明显增加发生率帕罗西汀 25 氟西汀 7 舍曲林 4 西酞普兰 3 5 5 HT和NE双重再摄取抑制剂 SNRI 代表药物 文拉法辛 度洛西汀 文拉法辛 起效快 服用后2周内即见效 有明显的抗抑郁及抗焦虑作用 有速效剂和缓释剂两种 推荐剂量 治疗剂量为75 300mg d 一般为150 200mg d 分2 3次服 缓释剂每粒75 150mg 有效剂量75 300mg d 日服一次适应症主要为抑郁症 焦虑症及难治性抑郁症 文拉法辛 不良反应 发生与剂量有关 大剂量 200mg d 血压可轻度升高常见不良反应 恶心 口干 出汗 乏力 焦虑 震颤 阳痿 射精障碍 个别病人出现肝酶 血清胆固醇升高 禁忌症严重肝 肾疾病 高血压 癫痫患者慎用 禁与MAOI和其他5 HT激活药联用 避免出现中枢5 HT综合症 文拉法辛 临床特点 低剂量时不优于SSRI起效时间可能比其他抗抑郁药更快中至高剂量可能对抵抗SSRI的病例有用中至高剂量的耐受不怎么好文拉法辛撤药反应常见 胃肠反应 头晕 出汗等 药物相互作用可能性低 除MAOI外 肾上腺素能和特异性5 HT能抗抑郁药 NaSSA 代表药物为 米氮平主要作用机制特异性阻滞5 HT2及5 HT3受体 产生抗抑郁和抗焦虑作用 对5 HT1A 5 HT1B和5 HT1D受体的亲和力低 失眠 性功能障碍 恶心及烦躁不安等不良反应少 拮抗中枢肾上腺素能神经突触前 2自身受体及异质受体 促进NE和5 HT的释放 对组胺受体H1也有一定程度的拮抗作用 镇静作用 对外周肾上腺素能神经 1受体有中等程度的拮抗作用 体位性低血压 米氮平 用量 开始30mg d 必要可增至45mg d 1次 d 晚上服用 本品耐受性好 口服吸收快 起效快 无明显抗胆碱和胃肠作用 对性功能几乎没有作用 改善睡眠障碍 复发率显著低于阿米替林 适应症 有良好的抗抑郁和抗焦虑作用 尤其对重度抑郁 明显焦虑 激越 失眠和老年抑郁症和SSRI 西酞普兰 相比起效时间更快对睡眠障碍的改善更明显与SSRIs相比对性功能影响小 米氮平 不良反应 常见 镇静 倦睡 头晕 疲乏 口干 食欲与体重增加少见 心悸 低血压 皮疹 震颤及水肿禁忌症 严重的肝 肾疾病 白细胞偏低患者慎用不宜与乙醇 安定和其他抗抑郁药联用禁与MAOIS和其他5 HT激活药联用过敏者禁用 其他抗抑郁药 五羟色胺再摄取促进剂 噻奈普汀5 HT受体拮抗剂与5 HT再摄取抑制剂 SARI 曲唑酮奈法唑酮 抗抑郁药物的发展 现有药物的二次开发1 手性转换2 新剂型的开发开发新的作用机制药物1 双重机制的药物2 P物质阻滞剂3 其他天然药物的开发麻醉药抗抑郁作用的研究进展 常用抑郁药物 常用抑郁药物 抗抑郁药副作用 附 0表示无 1表示罕见 2表示少见 3表示常见 4表示多见 神经递质活动和受体结合的副作用 RichelsonE CurrentPsychiatricTherapy 1993 232 239 常用新型药物副作用比较 抗抑郁药的选用 既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用病人躯体状况和耐受性抑郁亚型可获得性及价格停药综合症不良反应 注 抗抑郁药疗效大体相当 又各具特点 药物选择主要取决于患者躯体状况 疾病类型和药物不良反应 对不同类型抑郁症的治疗建议 伴有明显激越的抑郁症的治疗 激越是女性更年期抑郁症的特征 可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂 如SSRIs中的氟伏沙明 帕罗西汀 NaSSAs中的米氮平 SARIs中的曲唑酮 以及TCAs中的阿米替林 氯米帕明等 也可选用SNRIs中的文拉法辛 在治疗的早期 可考虑抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮 1 4mg d 或氯硝西泮 2 4mg d 当激越焦虑的症状缓解后可逐渐停用苯二氮革类药物 继续用抗抑郁剂治疗 抗抑郁药治疗的原则和一般的抑郁障碍的治疗相同 保证足量足疗程 伴有强迫症状的抑郁症的治疗 抑郁症患者可伴有强迫症状 强迫症的患者也可伴有抑郁 两者相互影响 药物治疗常使用TCAs中的氯米帕明 以及SSRIs的氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀和氟西汀 通常使用的剂量较大 如氟伏沙明可用至200 300mg d 舍曲林150 250mg d 氯米帕明150 300mg d 伴有精神病性症状的抑郁症 伴有幻觉 妄想 阳性思维形式障碍或木僵等精神病性症状 使用抗抑郁药物治疗的同时 可合并第二代抗精神病药或第一代抗精神病药物 如利培酮 奋乃静 舒必利等 当精神病性症状消失后 继续治疗1 2月 若症状未再出现 可考虑减药 直至停药 减药速度不宜过快 避免出现撤药综合征 伴有躯体疾病的抑郁障碍的治疗 躯体疾病与抑郁症状同时存在 相互影响 抑郁