止凝血理论及临床应用

中国医科大学附属第一医院宋鉴清 止凝血检测指标的临床应用 普遍关心的几个问题 1 术前筛查 凝血功能正常 但有出血 2 高凝状态的病人 用什么指标判断 3 APTT延长 一定是出血风险吗 4 D 二聚体高 怎么解读 沉寂的 杀手 住院患者大约1 死于PE90 PE患者血栓来自下肢静脉80 PE患者起病时无临床症状2 3PE患者死亡在2小时内发生 发病率 外科手术 美国 每千人口中每年有1 6例有症状DVT每年新发DVT60万例 2005年 髋 膝关节置换术50 妇科手术30 腹部外科20 50 以上的DVT发生并无症状 1 7 静脉血栓栓塞 VTE 高凝状态 恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢 髋部 腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症 血管壁损伤 创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管 循环淤滞 房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤 肥胖或妊娠造成的静脉闭塞 Virchow 维柯氏三角 显示了血流异常 循环淤滞 血管壁异常 血管壁损伤 以及凝血因子异常 高凝状态 在静脉血栓栓塞症发生中的作用 VTE发生的危险因素 RudolfVirchow 1821 1902 与静脉血栓相关的内科因素 严重呼吸系统疾病 制动 脓毒症 重度子痫前期 接受化疗的患者 进入ICU的患者 长距离旅行 肥胖和代谢综合征 与静脉血栓相关的外科因素 普通外科 血管外科 妇科 泌尿科 腹腔镜 肥胖 胸外科 冠状动脉分流手术 癌症术后 髋关节置换术 髋关节骨折 膝关节置换术 膝关节内窥镜检查 膝关节骨折手术 脊柱手术 神经外科手术 创伤 脊髓损伤 烧伤 血栓风险更为严重 围手术期的抗凝 实验室密切监测 不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性 ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南 第10版 2016 NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南 2010 SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理 2010 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 2016 ACCP 美国胸科医师协会NICE 英国国家卫生与临床优化研究所 NCCN 2012 SIGN 苏格兰院际指南网NCCN 美国国立综合癌症网络 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2016 美国ACCP 10抗栓指南 共有30条推荐意见 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 中国实用外科杂志 2016 5 36 5 中华医学会外科学分会 Caprini风险评估模型历史悠久 A Caprini etal TheAmericanJournalofSurgery2010 199 S3 S10 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 普外科手术包括胃肠道手术 泌尿外科手术 血管手术 乳腺和甲状腺手术 JosephA Caprini VTE的危险因素包括 易栓倾向和获得性危险因素 1 密切观察出血并发症和严重出血危险 一旦发生 除立即停用外 可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍 可根据患者凝血功能指标调整剂量 2 普通肝素用药期间对年龄 75岁 肾功能不全 进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintime APTT 以调整剂量 3 低分子肝素 对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防 对肌酐清除率 30mL min的病人 建议减量 4 每2 3天监测血小板计数 警惕肝素诱导的HIT 如血小板计数下降50 以上 并除外其他因素引起的血小板计数下降 应立即停用肝素类药物 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 2016 止凝血的动态平衡机制 血管壁血小板凝血因子抗凝系统纤溶系统 血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血 出凝血检测的临床意义 一 术前常规检查 保证手术安全 消除医疗隐患 二 检验前质量控制 三 DIC诊断与分期 疗效观察 四 血栓性疾病的诊断与分型 易栓症 高凝状态 五 药物治疗监测 抗凝 抗血小板 溶栓治疗 能回答临床问题的主要实验室指标 PT APTT FIB TTD dimer FDP凝血因子 蛋白C 蛋白S 抗凝血酶狼疮抗凝物肝素诱导的血小板减少症抗体血小板聚集试验血栓弹力图 样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键各国协会指导方针 止凝血检测的分析前质量控制 USClinicalandLaboratoryStandardInstitute CLSI guidelinesEuropeanConcertedActionagainstThrombosis ECAT French GEHT thereisatrendtoaninternationalstandardization 注 注意遵守采血顺序的要求 血培养瓶 血凝管 SST血清分离胶管 血清管 PST血浆分离胶管 血浆管 血常规管 血糖管 血沉管 采血顺序 弃去第一毫升血 或不适用第一个抗凝管风险 存在组织型促凝血酶原激酶 样品采集 1 外周静脉取血 通常是尺骨的静脉针头直径0 7 1mm 19 22gauge 静脉血采集于含枸橼酸抗凝剂的采血管中 抗凝剂与血液的比例为1 9 最佳采血时间 上午7 9时除非是在进行时间依赖的药物检测 例如 肝素 日间变异和食物摄入可改变一些参数 fibrinolysis fibrinogen 最佳采血状态休息体位 无创伤静脉穿刺体位会对某些检测项目有影响 样品采集 2 样品采集 3 确保血流快且匀速风险 如太慢 可能会发生凝血如太快 可能会破坏血小板风险 如抽血量少 抗凝剂与血液比例不正确 标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀3 4次 使静脉血与枸橼酸钠混匀风险 如未马上或充分混匀 标本会发生部分凝血风险 如震动过于剧烈 会破坏细胞 压力止血带 袖口不要过紧 1分钟 纤维蛋白原会增高 3分钟 PT APTT和TT缩短 抗凝血酶和因子 升高 肉眼不可见的微小凝块 案例分析 样品运输 平稳不加冰块风险 激活凝血 缩短凝固时间采集后1小时内离心 APTT时间缩短 案例分析 风险识别 评估与控制表 检验前管理组 正常止血机能 两个方面 四个因素 凝血机制 抗凝机制 血管壁 vesselwall 血小板 platelet 凝血系统 coagulationsystem 抗凝及纤溶系统 anticoagulationandfibrinolytic 出凝血分析第一步 病史 体征 实验室指标 出凝血分析第二步 定位 血小板 数量 血常规功能 维持血管壁的完整性 毛细血管的通透性 粘附 聚集在血管破损处 形成白色血栓 释放活性物质 促进血小板聚集 增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩 形成稳固血栓 诊断步骤 血小板计数外周血涂片 数量 形态 EDTA诱导血小板减少症血小板聚集功能出血时间 出血时间延长合并血小板计数 减少 血小板减少 原发性 继发性血小板减少症 正常 血小板功能缺陷 遗传性 获得性血小板功能缺陷 某些凝血因子缺乏 遗传性 获得性vWF缺陷 血管性血友病 遗传性 获得性低 无 纤维蛋白原 低 无 纤维蛋白原血症 增多 血小板增多 原发性 继发性血小板增多 原发性血小板减少性紫癜 血小板无力症 常见一期止血缺陷筛检结果分析 广州市民在一次例行体检中发现血常规中血小板计数仅为29 109 L 被认为处于极度危险状态 被迫做骨髓穿刺检查 排除了血液病 再复查血小板正常 案例分析 EDTA依赖的假性血小板减少 EDP 正常止血过程 血小板粘附于内皮下胶原组织 血管收缩反射 基底膜上 并聚集 堵塞伤口止血 释放组织凝血活酶 进一步发生粘性变性 并释放 血管收缩 5 HT 肾上腺素 进一步增强 儿茶酚胺 血管伤口闭合 缩小 血流减慢出血减少 内源性凝血开始 外源性凝血开始 血小板3因子 凝血酶 纤维蛋白 ADP 可逆性血小板聚集 不可逆血小板血栓 不可逆纤维蛋白血栓 血块收缩 第一相聚集 白色血栓 红色血栓 血栓收缩蛋白 结构重排 血小板向连接点 挤出细胞间液 发生内在收缩 血管损伤 一期止血 二期止血 止血 血栓形成 凝血因子的凝血过程 瀑布学说 凝血因子的活化凝血酶的生成纤维蛋白的形成三条途径 外源 内源 共同途径凝血过程 凝血过程分为三期 第一期 凝血活酶形成 第二期 凝血酶形成 第三期 纤维蛋白形成 正常凝血机制 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa X 凝血酶原 V Va XIII XIIIa 交联的纤维蛋白 凝血共同途径 XII XIa XI IX IXa VIII VIIIa XIIa 内源性凝血途径 活化部分凝血活酶时间 APTT 组织损伤 TF VII TF VIIa TF 凝血酶原时间 PT 外源性凝血途径 反映凝血因子含量和功能的试验 凝血酶原时间 Prothrombintime PT 报告方式 1 PT时间 秒 比正常参考延长 秒有临床意义2 凝血酶原时间比值 PTratio PTR 被检血浆PT s 正常参比血浆PT s 参考值为1 00 0 15 3 国际标准化比值 internationalnormalizedratio INR INR PTRISI口服抗凝药的监测 不同情况下抗凝治疗要求不同 一般INR2 3 国际敏感度指数 internationalsensitivityindex 临床意义 外源凝血系统常用的筛选试验延长 先天性凝血因子 V X减少及纤维蛋白原的缺乏 低或无纤维蛋白原血症 获得性凝血因子缺乏 循环抗凝物质增多等缩短 见于高凝状态 DIC早期 及血栓性疾病INR 监测口服抗凝剂用量的首选指标 一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者 术后一直服用华法令 每天2 5mg 已经一年多 定期在医院监测凝血功能 国际标准化比值 INR 在2 0 2 5之间波动 一直很稳定 今天到医院检查INR为3 1 临床医师向检验科反应情况 认为PT INR有问题 数据忽高忽低 让人不可信 案例分析 原因分析 患者数天前因受凉 自行服用泰诺感冒片 后又在当地医院输液头孢菌素类抗生素 活化部分凝血活酶时间 APTT 报告方式 1 APTT时间 秒 比正常参比血浆延长10秒或高于参考值上限有临床意义2 APTT时间比值 APTTratio 被检血浆APTT s 正常参比血浆APTT s 临床意义 内源凝血系统常用的筛选试验延长 见于内源性凝血途径及共同途径的凝血因子和纤维蛋白原缺乏 尤其因子 血友病 血液抗凝物质 凝血因子抑制物 狼疮抗凝物等 增多 肝素抗凝治疗 缩短 见于DIC 血栓前状态及血栓性疾病 肝素治疗的监测 凝血功能病例分析基础 PT和APTT 病人血浆 PT试剂 病人血浆 APTT试剂 12 APTT 对相关因子缺乏 普通肝素和狼疮抗凝物敏感 与低分子量肝素无相关性 PT 对相关因子缺乏和华法令 维生素K拮抗剂 敏感 其中INR仅用于维生素K拮抗剂的监测 与其他疾病无关 7 11 9 8 1052 纤维蛋白 血浆凝固 血浆流动状态 Fib PT 试剂若含肝素抑制剂 将对一定浓度的肝素不敏感 维生素拮抗剂 华法令 抑制因子2 7 9 10 PC PS的活化 对已经活化的因子无效 肝素 灭活因子2a 10a 狼疮抗凝物 属于抗磷脂抗体 9和8的复合物 10和5的复合物 都需要磷脂的参与 功能 消灭磷脂 案例分析 凝血因子检测减低 的陷阱 APTT APTT延长实验室分析 血友病 血管性血友病 凝血因子缺乏 孵育试验37 1 2h F 未完全灭活有残留 AHA F 完全灭活无残留 HA抑制物 纠正 纠正 纠正 因子平行试验 因子抑制物检测筛选实验和混合纠正实验 病人血浆PT和 或APTT延长 正常参考血浆 1份 1份 单个凝血因子下降到约40 以下时凝血时间延长 在不存在抑制物时 混合血浆的因子浓度至少是50 混合纠正实验 无孵育或37 C孵育2小时 重复混合标本PT和 或APTT 没有纠正怀疑有抑制物存在 LA或特异因子抑制物 纠正怀疑因子缺乏 凝血酶时间测定 thrombintime TT 临床应用 1 凝血共同途径的异常抗凝筛检2 播散性血管性凝血 DIC 的检测3 反映凝血酶缺乏的指标4 反映纤维蛋白原缺乏的指标5 类肝素物质 报告方式 TT 秒 高于参考值上限有临床意义 临床意义 延长 低纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症 肝素增多或类肝素抗凝物质存在 纤维蛋白 原 降解产物 FDP 增多减少 高凝状态 肝素和类肝素物质 SLE 肝病 肾病 Fg 1 0g L 和异常纤维蛋白原血症 FDP水平 DIC 溶血栓治疗 监测水蛭素 直接凝血酶抑制剂 TT对下列情况敏感 纤维蛋白原含量测定 fibrinogen Fbg 临床应用 1 出血性疾病及血栓性疾病的诊断2 纤维蛋白原缺乏的检测3 溶栓治疗监测4 预防血栓形成的独立因素 临床意义 减少 见于DIC 原发性纤溶症 肝病等 遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症 增高 血栓前状态的危险因素 FIB为急性时相反应蛋白 见于急性感染 糖尿病 恶性肿瘤 外科大手术 妊娠 动脉粥样硬化等治疗的监护 蛇毒治疗和溶栓治疗的监测指标 筛选实验 常规四项 APTT 主要反映内源性凝血系统状况 常用于监测肝素用量 延长见于血浆因子 因子 和因子XI水平减低 如血友病A 血友病B及因子XI缺乏症 缩短见于高凝状态 如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况 PT 主要反映外源性凝血系统状况 其中INR常用于监测口服抗凝剂 华法林 延长见于先天性凝血因子 缺乏及纤维蛋白原缺乏 后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏 严重的肝脏疾病 纤溶亢进 DIC 口服抗凝剂等 缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等 Fib 主要反映纤维蛋白原的含量 减低见于DIC消耗性低凝溶解期 原发性纤溶症 重症肝炎 肝硬化 纤维蛋白原增加 纤维蛋白原是一种急性时相蛋白 其增加往往是机体的一种非特异反应 常见于下列疾病 1 感染 毒血症 肺炎 轻型肝炎 胆囊炎 肺结核及长期的局部炎症 2 无菌炎症 肾病综合症 风湿热 风湿性关节炎 恶性肿瘤等 3 其它 如外科手术 放射治疗 月经期及妊娠期也可见轻度增高 TT 主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间 延长见于DIC纤溶亢进期 低 无 纤维蛋白原血症 异常血红蛋白血症 血中纤维蛋白 原 降解产物 FDPs 增高 延长还见于 肝素或类肝素物质增多 AT 活性增高 纤维蛋白原量和质异常 降低无临床意义 凝血四项 目的是在术前了解患者的止凝血功能有无缺陷 以事先有所准备 防止术中大出血 术后血栓 小结 高凝状态PTAPTTTTN FgATFDPD dimer低凝状态PTAPTTTTFgATN FDPN D dimerN 规范合理使用抗凝抗栓药物 华法林肝素 低分子肝素新型抗凝药 NOAC 多联抗血小板药物溶栓 利伐沙班 阿加曲班 达比加群 比伐卢定等 ACCP 美国胸科医师协会 推荐的INR目标值 使用肝素的主要科室 ICU心内科心外科血液透析骨科 理论上每次给药都应该监测肝素直到达到治疗剂量 这些科室使用肝素的剂量较大首次静脉滴注给药5000 10000单位每4 6小时给药一次 直到达到治疗剂量之后维持剂量给药 常用抗Xa药物 普通肝素 UFH 普通肝素 又称非组分肝素 unfractionheparin Ufh 通过增强抗凝血酶 antithrombin AT 活性来发挥抗凝作用 AT低于70 时 肝素效果降低AT低于50 时 肝素效果明显降低AT低于30 时 肝素几乎失去抗凝作用 患者已经达到治疗剂量 但是APTT检测结果是未达剂量 患者尚未达到治疗剂量 但是APTT检测结果是已经达到 APTT检测结果与实际吻合 都是已达治疗剂量 患者是超治疗 普通肝素治疗窗 APTT 目前用于检测肝素的技术 APTTAPTT依然是作为监测UFH的选择之一 简单 快速 便宜 却难以标准化 在实验室之间结果最终会有多达四倍的差异 相关的临床治疗范围尚不明确 没有明确的随机试验试剂和仪器均有变化试剂 仪器系统的多样性尽管现在有各种肝素剂量调整图表 但没有哪一个适合所有APTT试剂抗Xa活性测定直接测量 更准确反映肝素结果稳定 可靠反映治疗范围标准化检测实验室无需建立治疗范围 节省时间 节省费用 70 低分子肝素 LMWH 临床使用比普通肝素更加普遍中国 每年使用的低分子肝素有上亿支推荐在特殊人群中进行监测抗Xa活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素的唯一方法机体主要通过肾脏清除低分子量肝素 任何损害肾脏功能因素都可能潜在地减少低分子肝素的清除率 增加血液中低分子肝素含量 2006 Britishournalofhaematology 预防给药 不需要监测治疗给药 首次给药48小时后的剂量调整 需要监测可监测药物蓄积和肾衰者过度用药的风险 低分子肝素 LMWH 的监测 Evidence BasedClinicalPracticeGuidelines 8thEdition CHEST2008 以下特殊情况 需要监测 体重过轻或过重 100Kg 肾功能损害 creatinineclearance 30mL min 妊娠 3rdquarter 长期治疗新生儿 2months or儿童出血者效果不佳者 亚心检验与临床 血栓与出血风险监测共识 普通肝素低 分子肝素抗凝监测规范 亚心检验与临床 血栓与出血风险监测共识 亚心检验与临床 血栓与出血风险监测共识 溶栓的多手段实验室监测 亚心检验与临床 血栓与出血风险监测共识 D 二聚体 D Dimer D 二聚体水平增高 深静脉血栓形成 肺栓塞 妊娠后期 脑血管疾病 恶性肿瘤 外科手术后 肝脏疾病 创伤 长期卧床 口服避孕药 易栓症 糖尿病 白血病 DIC 肾病综合征 心血管疾病 继发纤溶 截断值 0 5 恶性肿瘤 近年来的研究发现 临床实践中对于不明原因的D 二聚体显著增高的患者 当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后 则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性 FDP与D Dimer FDP DD Cutoff 进一步观察 D 二聚体不是一种疾病独有的 DVT PE DIC 溶栓治疗 肿瘤 败血症 老年 炎症 手术后 OAC Cutoff 排除VTE PE 临界值 阴性预示值 2012版 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南