肺炎的X线表现和鉴别诊断

肺炎的X线表现和鉴别诊断何来昌南昌大学第一附属医院影像科 引起肺部急性炎症的病原有细菌 病毒 真菌 原虫 寄生虫 其他病因有过敏 理化因素及放射线等 根据X线及病理大体形态 肺炎分为大叶性肺炎 支气管肺炎 小叶性肺炎 和间质性肺炎 由于各种肺炎有时有其特征性表现 因此需要了解不同原因肺炎的影像表现 肺炎的分类 X线平片是诊断肺炎的主要方法 其价值为 可确定肺部有无病变 可确定部位 可确定范围 了解病变的动态变化 了解有无合并症 观察治疗效果和判断预后 影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值 肺炎主要采用X线平片检查 CT检查主要用于肺炎合并症的诊断以及X线诊断困难的病例 肺炎的病原诊断需根据临床及病原学检查 影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围 数字化的影像技术具有较高的应用价值 CR DR 可提高图像的质量 可防止交叉感染 入院时 入院3天后 人禽流感肺炎的影像表现 人禽流感未引起肺部病变时X线胸片所见正常 当引起肺炎时出现胸部异常影像 1 病变形态 人禽流感肺炎的基本影像表现是肺内片状影像 病变形态可表现为斑片状 大片状及斑片融合影像 边缘模糊 病变密度呈肺实变或磨玻璃密度 可见 空气支气管征 肺纹理增粗模糊 2 病变部位 病变位于一侧或两侧肺部 上 下肺野均可有病变 多以双下肺为重 常为两肺弥漫性分布 3 病变的范围 早期病变为局限性片状阴影 进展后呈多灶性或弥漫性分布 可累及一个或多个肺段 肺叶 也可位于一侧肺或双肺 但一般不按肺叶或肺段分布 病灶进展快 重症患者很快出现双肺弥漫性病变 4 动态变化 胸部影像表现变化较快 重症患者肺内病变进展迅速 短期内病灶明显增多 从小片到大片 从单侧到双侧 病变密度也发生明显的变化 在恢复过程中肺内病变的吸收也较快 5 合并症 易发生急性呼吸窘迫综合征 ARDS 合并ARDS时两肺出现广泛实变影像 辅助通气治疗的患者可发生气胸和纵隔气肿 少数可合并胸腔积液 6 影像与临床的联系 临床表现严重时 肺部影像改变也最为广泛 当临床状况好转时 肺部影像也逐渐吸收 但也有报道肺部影像正常及病变较轻者而死亡的病例 Casereport1 PatientN L Hg female 18y olivinginThaiBinhprovince Admittedon13 01 04 diedon23 01 04 Historyofcontacttofluchicken Butshewithanothersistertogetherlookedafterherbrotherwhohaddiedwithdiagnosisofacuteatypicpneumonia nosamplecollected just3daysbefore Maincomplains Highsuddenfever drycough headache noshortnessofbreath Physicalexamination temp39 90C pulse90 BP110 60 RR20 min Oxygensaturation98 Othersignswerenormal Labfindingsonadmission WBC4 8G L 67 neutrophils platelets139G L BUN3 3mmol l ChestX ray noremarkablechanges 12 01 04 14 01 04 Case1 Case1 19 01 04 16 01 04 21 Jan o4 Case1 23 Jan o4 Casereport2 PatientN L Hh female 23y olivinginThaiBinhprovince Admittedon13 01 04 diedon23 01 04 Shewasoldersisterofthecase1 Maincomplainsonadmission Fever drycoughanddiarrhea noshortnessofbreath Physicalexamination temp39 60C pulse100 BP100 60 RR20 min noralesinbothlungs Oxygensaturation99 Othersignswerenormal Labfindingsonadmission WBC5 6G L 69 neutrophils platelets131G L BUN3 4mmol l ChestX ray noremarkablechanges Clinicalcourse Onthe4thday Becameworsewithcontinuousfever390C coughing shortnessofbreathRR40 min crackleralesinbothlungs SaO2was86 BP100 60 WBC3 5G l GOT77 GPT40U l AdditiontreatmentwithoxygentherapybymaskandantibioticsAxepim 头孢吡肟 Tavanic ZithromaxandSolumedrol 甲强龙 Butitseemedtobeuneffected 13 01 04 Case2 14 01 04 16 01 04 Case2 19 01 04 Case2 21 01 04 20 01 04 Casereport3 PatientP T B female 30y olivinginHaNamprovince Admittedon05 01 04 diedon09 01 04 Havinghistoryofcontactwithfluchicken Shelookedafterherdaughterwhohaddiedofacuteatypicpneumonia H5N1confirmed atthePediatricsHospitaljust2daysbefore Maincomplains Feelingfatigue fever chestdiscomfortandshortnessofbreath ShewenttoprovincialhospitalandCXRwasperformedbutnochangeonfilm However onthe3rdoftheillness respiratorydistressquicklydevelopedandshewasreferedtoNICRTM Onadmission temp380C pulse90 BP80 40 RR30 min Oxygensaturation64 Labfindings WBC1 7G L 63 5 neutrophils platelets66G L BUN14 3mmol l ChestX ray changeswithopacitiesunclearboundaryinfiltrationsover2lungs Management Oxygentherapywithmaskbutnoeffect BiPAPventilationwasapplied SaO2wasaround83 90 AntibioticsAxepim 头孢吡肟 Solumedrol TequinandDopamin 多巴胺 wereministeredalso Case3 Case3 Case3 PatientT V Cmale 19y olivinginBacGiangprovince Admittedon16 01 04 Dischargedon30 01 04 Havingnohistoryofcontactwithfluchicken Butmanyillchickendiedaroundareawherepatientwasliving Presenthistory 5daysofillnessathome Highfever sputumcoughingandshortnessofbreath HeAdmittedtoBacGiangprovincialhospital CXRshowedseriouslesions Thenextday conditionbecamemorecriticalwithdifficultyinbreathandhewasreferedtoNICRTM Onadmission temp38 50C pulse84 BP110 70 RR54 min crackleralesinboth2sidesoflung SaO282 Labfindings WBC3 9G L 75 5 neutrophils platelets127G L BUN6 6mmol l ChestX ray Opacitieswithunclearboundaryover2lungs Management Oxygentherapywithmask Tamiflu Axepim 头孢吡肟 Solumedrol SaO2wasimproved91 95 Clinicalcourse After2daysoftreatment Conditionwasimproved Nolongerfeverorshortnessofbreath SaO295 99 Labfindings WBC10 8G l GOT148 GPT194 LDH1014 Dischargedonthedayof14th Casereport4 Case4 Case4 Case4 Casereport5 PatientL T Hfemale 20y olivinginBacNinhprovince Admittedon16 01 04 Dischargedon11 02 04 Havinghistoryofcontactwithfluchicken Manyillchickendiedaroundareawherepatientwasliving Presenthistory 7daysofillnessathome Highfever sputumcoughingandshortnessofbreath Onadmission temp38 20C pulse120 BP100 60 RR58 min crackleralesinboth2sidesoflung SaO280 Labfindings WBC7 2G L 87 3 neutrophils platelets211G L BUN3 7mmol l ChestX ray Opacitieswithunclearboundaryover2lungs Management Oxygentherapywithmask Tamiflu Axepim 头孢吡肟 Solumedrol 甲强龙 SaO2wasimproved91 95 Clinicalcourse After3daysoftreatment Conditionwasimproved Nolongerfeverorshortnessofbreath SaO295 99 Labfindings WBC10 8G l GOT37 GPT84 Dischargedonthedayof26th Case5 Case5 Case5 小结 人禽流感肺炎的基本影像表现是肺内 片状影像 一般不按肺单元分布 病变密度呈肺实变或磨玻璃密度 可见 空气支气管征 重症病例影像表现的突出之处在于 肺内影像呈 弥漫分布 肺部影像 进展迅速 速度超过SARS的肺炎 易合并 ARDS 可合并胸腔积液 一般无空洞 人禽流感肺炎的鉴别诊断 人禽流感肺炎需要与其他原因的肺炎鉴别诊断 肺炎双球菌肺炎一般的病毒性肺炎流感肺炎传染性非典型性肺炎 SARS 支原体肺炎衣原体肺炎军团菌肺炎等鉴别 一 细菌性肺炎细菌性肺炎的一般影像表现细菌性肺炎多表现为按肺单元 肺小叶 肺段或肺叶 分布的阴影 经抗菌素治疗一般在2周左右有较为明显的吸收 有些病例的X线表现比较特殊 如两肺多发大片状 肿块状或多发结节状影像 X线鉴别诊断困难 需要做CT检查除外其他疾病 肺炎双球菌肺炎肺炎双球菌是引起大叶性肺炎的主要病原菌 大叶性肺炎的影像特点为 早期 充血期 肺内出现淡片状模糊阴影 或仅可见局限的肺纹理增强 部分病人胸片正常 进展期 红 灰肝样变期 病变进展后肺内出现片状密度增高的阴影 可累及整个肺叶 某个肺段 或肺段的一部分 少数病人可累及一侧肺脏 或多个肺叶 肺段 病变的密度均匀 可见含气支气管影像 病变吸收时 肺实变阴影的范围逐渐减小 密度减低 但密度不均匀 呈散在斑片状阴影 合并症 可合并少量胸腔积液 合并肺脓肿时阴影内有透光区及气液平 有的病例病变吸收可延迟至1 2个月 少数病例可演变为慢性机化性肺炎 大叶性肺炎a b 右肺上叶大叶性肺炎 胸部正位 a 及右侧位 b 平片示右肺上叶大片状中等密度影 c d 右肺中叶大叶性肺炎 胸部正位 c 及右侧位 d 平片示右肺中叶大片状中等密度影 左肺上叶大叶性肺炎 治疗前 后的胸部正位平片示病灶经治疗可基本吸收消散 2W后复查 右肺下叶大叶性肺炎 右下肺大片状高密度影 可见 空气支气管征 有些肺炎双球菌肺炎具有支气管肺炎 即小叶性肺炎 小叶性肺炎的影像特点 X线表现为肺纹理模糊 增粗 沿肺纹理有模糊的斑片状阴影 病灶也可融合成大片状 病灶多位于两肺中下肺野 中内带 有的病例可发展到两肺多个肺段 肺叶 支气管肺炎 小叶性肺炎 支气管肺炎 小叶性肺炎 肺窗CT示两中 下肺野对称性多发性小片状密度增高影 主要沿肺纹理分布 StaphylococcalPneumonia StaphylococcalPneumonia 军团菌肺炎 夏秋多发 传播 水源 空调器 雾化器 临床上分为两型 流感样型 肺炎型 死亡率15 20 潜伏期2 10天 可伴有消化 神经系统症状 WBC1 2万 并发症 脓胸 肺脓肿 心内膜炎 心包炎 肌炎 急肾衰 治疗 喹诺酮 大环内酯类 军团菌肺炎影像特点 军团菌肺炎主要表现为肺泡实变阴影 早期 肺野外围部出现斑片状阴影 多累及一个肺叶 少数病例早期出现双侧病变 阴影可位于肺野上部或下部 进展 病变进展后引起整个肺叶实变 并可累及其他肺叶 约半数病例病变发展到对侧 有的病例片状阴影在两肺弥漫性分布 可出现空洞 空洞出现快而闭合慢 约50 患者出现少量胸腔积液 炎症吸收慢 军团菌肺炎 入院日 入院第3日 入院第5日 二 病毒性肺炎病毒性肺炎的一般影像表现病变初期一般可仅见肺纹理增重 模糊 病变进展后出现两肺弥漫网状及小结节状阴影 呈间质性改变 严重病例有斑片或大片状阴影 呈单发或多发 或两肺弥漫分布 阴影多为磨玻璃密度 也可进展为肺泡实变影像 由于细小支气管炎症性狭窄 发生两肺弥漫性肺气肿 间质性肺炎 间质性肺炎 流感病毒肺炎 有流感接触史 冬春季多发 大流行时可发生任何季节畏寒 发热 头痛 肌肉酸痛 鼻塞 流涕 喷嚏 咳嗽 喘 肺部体征 叩诊呈浊音 听诊可有细小水泡音或捻发音白细胞总数不高或偏低 淋巴细胞多增高 流感肺炎的影像学特点病灶可局限性或弥漫性分布 局限性病灶为片状阴影 密度均匀 边缘模糊 多位于下叶近肺门 可位于一侧肺或双肺 动态观察病变迅速融合成为较大范围的阴影 具有双侧弥漫阴影者类似肺水肿表现 胸腔积液少见 肺内阴影一般2 3周左右吸收 一般无ARDS出现 恢复较快 RSV肺炎 多发秋末 冬季或春季 婴幼儿多见大多有流行病学史 70 发生于1岁以下婴儿 尤其多见放6个月以内幼婴 间质性肺炎 常合并毛细支气管炎出现持续性干咳和发作性呼吸困难临床以喘憋为主 双肺哮鸣音 重者有明显的鼻扇和三凹征 胸廓饱满呈桶状 叩诊呈鼓音 高充气 WBC及淋巴细胞多不降低 x线表现 1 间质肺炎 本病主要为间质炎症 病变广泛 常为双侧性 可累及多个肺叶 肺纹理增多 纤细条状间质改变 自肺门向外围扩散 可以交织成网 纹理和网状阴影之间散在小点状阴影 有时于肺门周围和两肺内带尚可见淡薄模糊之斑片影 大片状实变罕见 由于小支气管炎性渗出肿胀 有条 片状节段性肺不张 以右上 中叶及左舌叶好发 少数右上整叶不张 可伴局限性或小泡性肺气肿 2 毛细支气管炎 毛细支气管炎常致急性肺通气障碍 突出地表现为双侧阻塞性肺气肿 肺野透光度普遍性增强 部分病例两下肺气肿较重 心脏及纵隔影变窄 此外常常伴随间质肺炎 肺中内带纹理增多 有条状间质改变 女 4月 因伤3天喘憋巨 诊为毛细支气管炎住院 胸正位片 两肺中内带广泛网条状影自肺门向外扩散 边缘模糊示间质炎症 右下肺见三角形的中叶不张 两下肺气肿 腺病毒肺炎 多发于冬季 多暴发于新兵营和托儿单位 多经呼吸道传染可伴细支气管炎急骤发热 一般可持续1周以上 常伴结膜炎频繁的咳嗽 3 6日后 开始出现呼吸困难 肺部听诊 可闻及细小水泡音 常有高充气常并发神经系统 循环系统 消化系统症状 1 2以上 多数患儿肝肿大 易发生心力衰竭 白细胞计数正常或偏低 X线表现 1 支气管炎 见于病程之2 3天 两肺纹理增多粗厚 毛糙 以两肺中内带明显 由于细小支气管内渗出物和坏死物的充塞 狭窄严重 80 一90 病人均有严重肺气肿 2 肺内实变 分为小病灶 腺泡小叶性 融合灶 大病仕及假大叶四种类型 尤小片融合型多见呈大小不等密度不均等的融合灶 较为特殊 病变进一步发展呈现范围较大 密实而均匀之假大叶病变示大片坏死 具有特征 小病灶以两下肺内带最多见 融合病变多见于右上两下肺 中等致密而均匀的大病灶以左中下肺野多见 3 少有胸膜反应或胸腔积液 4 肺部阴影吸收慢 男 8月 咳端半月 4天来加重 嗜唾 胸正位 病程第7天 两肺中内带小叶融合灶 肺气肿重 胸正位 病程3周死后片 两肺广泛融合实质病变 伴右侧胸腔积汲 支气管内注入碘水 见右肺及左上肺支气管呈剪枝状 造影剂未进入小支气管腔及肺池 病理小支气管腔阻塞坏死 大部肺泡结构消失 诊断和鉴别诊断 本病的x线征象并无特异性 但根据大片坏死之病理特点 和临床一致的规律性发生发展过程 和较少并发症之x线特点 可概括为 四多 肺纹理多 肺气肿 融合病灶和大病灶多 呈假大叶 三少 圆形病灶 肺大泡及胸腔积液少 两一致 即和临床轻重病程一致 据此有助于和其他小儿肺炎鉴别 1 细菌性大叶性肺炎 腺病毒可呈假大叶性 有人报告占7 一25 但其出现常在病程之第3 5天 病变较广泛 其余肺野伴纹理增多和肺气肿 吸收缓慢均与细菌性肺炎不同 2 细菌性支气管肺炎 与小灶性腺病毒肺炎鉴别困难 如肺气肿较重 病变进展融合 结合临床可鉴别 3 金葡肺炎 金葡肺炎发展迅速 常发生肺脓肿 肺大泡和脓气胸等合并症不同于本病 SARS冠状病毒肺炎 流行病学史 两周内与发病者有密切接触史 或属受传染的群体发病者之一 或有明确传染给他人的证据 发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域 症状与体征 全身症状 有发热 一般 38 肌肉痛 关节痛 头痛 呼吸系统症状 干咳 胸闷 气促 呼吸窘迫综合征 肺部罗音 肺实变体征 其他 腹泻 早期血WBC计数一般不升高或降低 淋巴细胞计数多减少 特点 全身症状重 而呼吸道症状相对轻 卡他症状少见 肺部的体征轻 罗音少 罕见淋巴结肿大和皮疹 SARS影像学特点 初期 发病初期肺内有小片状影像 呈磨玻璃密度 可单发或多发 有晕征 进展期 病变范围扩大 为大片状或两肺多发 弥漫性病变 病变密度增高 可合并ARDS 出现两肺弥漫实变阴影 吸收期 一般发病2 3周后吸收 阴影范围减小 密度逐渐减低 有的病人虽然临床症状明显减轻或消失 X线胸片已恢复正常 但HRCT检查肺内仍可见浅淡的磨玻璃密度影像 可维持较长时间 男性24岁 有接触SARS病人史 2 3后 左下肺病灶呈 晕征 有间质性改变 早期改变 4 29 5 1 Case2 5 6 5 7 Case2 5 10 5 9 Case2 5 16 5 19 Case2 A38year olddoctorcomplainingofhighfeverandcough 4 30 4 26 5 1 女性 曾有SARS患者接触史 发热近一周 体温最高37 8 C 无明显咳嗽 动态观察SARS病毒抗体阳性 男性 医务工作者 有SARS患者密切接触史 出现咳嗽 发热38 2 C入院 入院后给予抗生素治疗 病情好转 1月后查SARS抗体仍然阴性 密实影 边界清 无晕征 青年 儿童 秋季多发 可有小的爆发粘液痰 量少 或干咳 体征轻冷凝集试验 WBC 无淋巴细胞减少 支原体抗体阳性中耳炎 溶血 周围神经炎 脑膜炎 脊髓炎大环内酯 喹诺酮类有效疗程 7 10d病死率低 支原体肺炎 支原体影像学特点 以间质炎症为基础 并有肺泡的炎症病变 间质炎症 为本病之基本病变 表现为支气管 血管周围间质炎症所致的纹理组厚 增多 轨道征和袖口征 毛糙之条状影由肺门问外伸展 终未细支气管以下肺间质炎导致细网条状阴影 病变呈局限性或弥漫性分布 以中内带为重 间质浸润型 肺泡炎变 其表现依肺泡受累的范围而异 可呈斑片 节段至大叶性实变 于病灶附近或远离部位常可见少量间质炎症 部分病例于节段性病灶附近见小斑片及条状阴影较为特殊 不同于细菌性大叶肺炎 节段型 肺门改变 本病肺门改变颇为多见 与间质炎症有关 表现为单或双侧肺门阴影增重 致密 增宽 结构不清 边缘模糊 肺门周围浸润 亦以单侧多见 对病原诊断 鉴别有重要意义 可出现胸膜反应 小结 支原体肺炎x线表现多种多样 缺乏特征性 需与多种肺炎鉴别