白血病PPT课件.ppt

血液系统疾病 白血病 Leukemia 1 白血病概述病因及发病机制白血病分类及分型急性白血病的诊断和治疗慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 2 3 什么是白血病 起源于血液系统 4 白血病是一类起源于造血干祖细胞的恶性 克隆性疾病 其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力 而停滞于细胞发育的不同阶段 从而抑制正常的造血功能 导致相应的贫血 出血 感染 浸润四大临床征候群 什么是白血病 概念 5 白血病发病情况 为我国十大高发性肿瘤之一 发病率为3 4 10万 与亚洲其他国家相近 但明显低于欧美 6 9 10万 年龄分布 儿童 急性淋巴细胞白血病成人 急性髓细胞白血病慢性白血病40岁以上者 慢粒 欧美 慢淋 性别 男性发病率高于女性 6 病因和发病机制 病因 病因 7 病因 生物因素 1977年日本高月清ATL 成人T细胞白血病 HTLV 人类T淋巴细胞病毒 型 高发区 日本鹿儿岛10 15 HTLV 抗体阳性 8 病因 物理因素 9 病因 化学因素 苯及含苯的有机溶剂药物烷化剂氯霉素保泰松 10 病因 遗传因素 先天性疾病家族性发病倾向 11 病因 其他 某些血液病骨髓增殖性疾病 MyeloproliferativeDisease 真性红细胞增多症 polycythemiavera PV 原发性血小板增多症 primarythrombocythemia PT 骨髓纤维化 myelofibrosis MF 骨髓异常增生综合征 MDS 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 淋巴瘤 lymphoma 12 发病机制 各种致病因素 病毒 射线 药物等 癌基因激活 染色体畸变抑癌基因失活凋亡抑制基因激活肿瘤细胞克隆性增殖白血病形成 抑制凋亡 促进增殖 细胞因子刺激 13 白血病的分类和分型 14 白血病分类 按照白血病细胞的成熟程度和自然病程急性白血病 Acuteleukemia AL 以原始 早期幼稚细胞为主 起病急 自然病程少于6个月 慢性白血病 Chronicleukemia CL 以中 晚幼细胞或成熟细胞为主 病情发展缓慢 自然病程为数年 15 按照细胞类型急性髓细胞白血病 acutemyeloidleukemia AML 急性淋巴细胞白血病 acutelymphoblasticleukemia ALL 慢性粒细胞白血病 chronicmyeloidleukemia CML 慢性淋巴细胞白血病 chroniclymphocyticleukemia CLL 白血病分类 16 白血病分类 按照外周血白细胞数量白细胞增多性白血病 WBC 10 109 L白细胞不增多性白血病 WBC数量不增多 甚至减少 17 急性白血病FAB分类 AML ALL M0急性髓细胞白血病微分化型M1急性髓细胞白血病未分化型M2急性髓细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病M4急性粒 单细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病 L1 小淋巴细胞为主L2 淋巴细胞大小不等L3 以大淋巴细胞为主 大小较一致 AL 18 正常骨髓象 AL骨髓象 骨髓形态学检测 19 急性髓细胞白血病微分化型 M0 骨髓原始细胞 30 MPO 3 髓系标志阳性淋系抗原阴性血小板抗原阴性 20 急性髓细胞白血病未分化型 M1 粒系过度增生原粒细胞 90 NEC 骨髓非红系有核细胞 MPO阳性3 以上 21 急性髓细胞白血病部分分化型 M2 粒系细胞异常增生 原粒 30 90 NEC 其他粒细胞 10 单核细胞 20 22 急性早幼粒细胞白血病 M3 异常颗粒增多早幼粒细胞为主 30 NEC 形态特点为 胞体大小不一 胞浆量多 呈灰蓝色 部分呈伪足状突起 浆中充满紫红色颗粒可见柴捆状Auer小体核染色质细致核仁易见 23 急性粒 单核细胞白血病 M4 粒系和单核系同时恶性增生原始细胞 30 NEC 各阶段粒细胞占30 80 各阶段单核细胞 20 M4Eo 嗜酸性粒细胞 5 24 急性单核细胞白血病 M5 以原幼稚单核细胞为主M5a 原单核细胞 80 NEC M5b 原单核细胞 80 NEC 其形态为 胞体大小不一 胞浆量多 灰蓝色 不规则 呈伪足状突起 可见细小粉红色颗粒 染色质细致 核型不规则 易见凹陷 折叠 核仁清晰 25 红白血病 M6 为红系和原粒或原幼单同时恶性增生幼红细胞 50 胞体大小不一 呈类巨幼变 核型不规则 染色质疏松 可见双核及多核幼红细胞原始细胞 30 NEC 26 急性巨核细胞白血病 M7 原幼小巨核 微小巨核 30 NEC 形态 细胞胞体小 浆少 呈蓝色 灰蓝色 不透明 常无颗粒 边缘不整齐 呈云雾状 染色质粗密 浓染 分布不匀 核仁1 3个 血小板抗原阳性血小板过氧化物酶阳性CD41 CD61 27 急性淋巴细胞白血病 L1 以小原淋巴细胞为主胞体小而一致胞浆量少 透明呈水彩画样染色质粗颗粒状 核仁小而不清晰 28 急性淋巴细胞白血病 L2 以大原淋巴细胞为主 大小不均胞浆量较多 常见凹陷或切迹染色质较细致 易见核仁 29 急性淋巴细胞白血病 L3 以大原淋巴细胞为主胞浆量多 深蓝色 富含空泡核型规则染色质呈细颗粒状 核仁清晰 30 白血病MICM分型 目前通过单克隆技术 染色体技术和分子生物学技术可检测细胞的免疫标记 基因缺陷和分子生物学缺陷 即免疫学分型 细胞遗传学分型和分子生物学分型 与FAB分型合称为MICM分型 形态学Morphology免疫学Immunology细胞遗传学Cytogenetics分子生物学Molecularbiology 31 临床表现 贫血原因 WBCRBC 质量 数量 表现 脸色苍白 头晕乏力 气促早期即可发生 多呈中至重度 32 临床表现 发热主要为感染所致 如口腔炎 牙龈炎 咽峡炎 肺炎 肛周炎等 严重的可致败血症 脓毒血症 原因 WBC数量 质量异常 免疫功能下降 33 临床表现 出血表现 皮肤黏膜多见 瘀点 瘀斑 鼻出血等原因 WBC淤滞 PLT减少 凝血功能异常 感染 34 临床症状 组织器官浸润症状 骨和关节疼痛多见于ALL 由于白血病细胞浸润骨膜 供应骨营养的血管受累可引起溶骨病变 偶有高尿酸血症致痛风发作肝 脾 淋巴结肿大1 3AML患者可有肝 脾大 单核细胞白血病可有淋巴结肿大 35 临床症状 组织器官浸润症状 口腔牙龈改变25 50 的M5和M4患者可因白血病浸润出现牙龈增生 严重者牙龈肿胀如海绵状 表面破溃出血皮肤浸润以M5和M4型多见 外观呈斑丘疹 结节状或肿块 色泽紫红 可布及全身或少数散布于体表 36 临床症状 组织器官浸润症状 局部肿瘤形成浸润骨膜 眼眶 乳腺 皮肤等器官组织绿色瘤粒细胞肉瘤 granulocyticsarcoma 中枢神经系统 CNS 受累多见于ALL 引起CNS白血病 37 实验室检查 血象1 血红蛋白和红细胞诊断AL时 绝大部分患者均有贫血 多为中度 重度 2 白细胞计数可高可低 约5 患者可大于100 l09 L称为高白细胞白血病 血涂片可见不同数量的白血病细胞 但白细胞减低时 外周血常不易见到白血病细胞 易致误漏诊 3 血小板计数早期可接近正常 确诊时大多数患者 100 109 L 38 实验室检查 骨髓象骨髓涂片 有核细胞增生明显活跃或极度活跃少数为增生活跃或增生减低增生的核细胞主要是原始细胞和早期幼稚细胞白血病细胞 原粒始细胞 型 原单 幼单或原淋 幼淋 30 可诊断为急性白血病 39 实验室检查 形态学 Morphology 淋巴细胞髓系细胞单核细胞胞浆少 透明中 Auer小体多 泡沫样染色质粗粒细砂细POX 粗粒 细粒NSE NaF不抑制 NaF抑制PAS粗粒 结块弥漫一片红钟表面样 40 实验室检查 形态学 Morphology 细胞化学染色过氧化物酶POX 阳性为黑色颗粒 粒系越成熟反应越强 淋巴系 红系 巨核系均为阴性 41 实验室检查 形态学 Morphology 细胞化学染色糖原染色 红色为阳性 粒系为弥漫性阳性 淋系为粗颗粒状阳性 巨核系为粗块状阳性 42 实验室检查 形态学 Morphology 细胞化学染色氯醋酸酯酶染色 粒系特异性酯酶 红色为阳性 越成熟反应越强 个别单核呈弱阳性 43 实验室检查 免疫学 Immunology 44 急性淋巴细胞白血病免疫分型 分型免疫学表现HLA DRCD2CD5CD10CD19CD20SmIgT细胞 前前B细胞 普通B细胞 前B细胞 B细胞 45 ALL和AML免疫学分型CD10CD19TdTHLA DRCD7CD13CD33MPOB系 ALL T系 ALL AML 1 急性早期B前体细胞白血病CD10为阴性2 急性B细胞白血病TdT为阴性 Smlg阳性 3 少于10 的T ALL具有HLA DR表达 46 急性白血病常用免疫诊断标志 注 胞质表达 胞核表达 47 AML免疫学标志与FAB分型 抗体 类型M0M1M2M3M4M5M6M7HLA DR CD34 CD33 CD13 未报导CD14 未报导CD15 未报导血型GPA 血小板GP b b a 48 急性白血病免疫学分型抗原积分表积分T淋巴细胞系B淋巴细胞系髓细胞系1 5cCD3 sCD3 cCD22 sCD22 MPO 组化 TCRCig Sig 抗MPO单抗CD191 0CD8CD20 CD24 CD13 CD14 CD33 CD65 0 5CD1 CD2 CD10 CD21 CD116 CD15 CD4 CD5 CD37 CD35 CD36 CD6 CD7 49 93 AML核型异常 90 ALL克隆性核型异常常见 假二倍体特异性染色体重排超二倍体66 临床常见白血病的染色体改变 50 常见染色体结构异常chromosomestructureabnormal 常见染色体结构异常及其英文缩写1 缺失 deletion del 2 易位 translocation t 3 倒位 inversion inv 4 重复 duplication dup 5 等臂染色体 isochromosome i 6 环状染色体 ring chromosome r 51 AML常见染色体和预后 预后染色体异常融合基因常见亚型低危t 8 21 AML ETOM2t 15 17 PML RARM3inv 16 CBF MYH11M4EOt 16 16 中危正常核型t 9 11 del 9q Y 8 11 13高危复杂核型inv 3 t 6 9 del 5q 52 临床常见白血病的染色体改变 急性白血病染色体异常见于各种亚型预后价值急性髓细胞白血病t 8 21 M2预后较好t 15 17 M3同上inv 16 del 16q M4E0同上 8各种亚型预后不良 21M1 M7 13双表型预后不良5q 5 7继发性白血病同上t 8 16 M5b同上t 9 22 M1等同上t 4 11 双表型同上急性淋巴细胞白血病t 4 11 L2预后较好t 1 9 L1预后不良t 8 14 L3预后较好超二倍体L1 L2预后较好t 9 22 同上预后较好t 10 14 T细胞型 53 Ph染色体 54 实验室检查 分子生物学 Molecularbiology AML1 ETOPML RAR CBF MYH11MLLabnormalitesBCR ABL 55 AML伴有t 8 21 q22 q22 AML1 ETO 染色体 荧光原位杂交法 FISH 56 诊断 临床症状贫血感染出血组织 器官浸润症状实验室检查MICM资料 57 诊断依据 根据血象及骨髓象特点作出诊断 起病急骤 有贫血 发热 出血和其他部位的浸润症状 肝 脾 淋巴结肿大及胸骨压痛者应考虑本病外周血有大量白血病细胞 骨髓象原始细胞 30 即可确诊 58 鉴别诊断 骨髓增生异常综合征 MDS 起病缓慢 多以难治性贫血起病 常有两或三系血细胞减少 骨髓细胞病态造血的形态学异常为其特征 如红细胞巨幼样变 粒细胞颗粒及核异常 巨大血小板 淋巴样小巨核细胞等 骨髓增生活跃或明显活跃 但骨髓中原始细胞不超过30 外周血原始细胞不超过5 59 鉴别诊断 感染引起的白细胞异常传单 异性淋巴细胞 病毒感染 淋巴细胞增多 根据细胞形态学检测进行鉴别类白血病反应成熟的白细胞大量增殖NAP增高短期内恢复正常 60 鉴别诊断 巨幼细胞性贫血与红白血病鉴别 巨幼细胞性贫血者骨髓中原始细胞不多 幼红细胞PAS 叶酸 VtiB12治疗有效 61 治疗 近20年来急性白血病治疗已有显著进展白血病是可以治愈性的疾病系统的 合理的 有计划的治疗是治愈白血病的关键 62 一般治疗 个人卫生 环境卫生注意皮肤 口腔 鼻腔 肛门卫生层流病房保护成份输血RBC rhEPO血小板止血 63 一般治疗 抗感染治疗 降阶梯 免疫支持 营养支持促进骨髓造血恢复脏器保护紧急处理高白细胞血症防止尿酸性肾病 64 化疗 诱导缓解 巩固 强化 维持治疗 HSCT诱导缓解用化疗药物迅速大量杀灭白血病细胞 恢复机体正常造血 使白血病症状 体征消失 血 骨髓恢复正常使1011 12白血病细胞降至109以下CR CompleteRemission 标准1 症状与体征消失 2 外周血Gra 1 5G L PLT 100G L不见白血病细胞 3 原 早细胞 5 65 巩固治疗 MRD 获得CR后采用原诱导方案以巩固诱导治疗的效果强化治疗指CR后立即予更强烈的化疗维持治疗 化疗 66 化疗药物 化疗药物很多 分细胞周期特异性和非特异性化疗药物要覆盖2个细胞周期 通常用细胞周期特异性药物与非特异性药物组成联合化疗方案 67 Cellcycleandchemotherapy细胞周期和化疗 endcellapoptosisGo sourceofrelapse sensitiveinsensitive G1 S G2 M 68 Thedrugs化疗药物分类 细胞周期特性性药物细胞周期非特性性药物S 6MP 6TGmustine CTX BUAra C CC MTXCB1348 HU VP16anthracyclinentibioticsM VCR VDS VM26bleomycinA5 平阳霉素 G1 L ASP prednisoneharringtonine 三尖杉 G2 VP16 69 化疗方案 急性非淋巴细胞白血病诱导 DAHAMATAIA适合急性淋巴细胞白血病 VP VDP VDLP TKIM3的三联治疗 DA ATRA As2O3 70 诱导缓解 ALLVPVCR1 4mg m2d1 8 15 21Prednisone1 1 5mg dp o 71 VDLPVCR1 4mg m2d1 8 15 21DNR45mg m2IVqd1 3d 15 17dPred1 1 5mg kgp o1 28dL ASP10 000uVD19 28d 72 AMLHAharringtonine3 6mg m2VD 7d1 7Ara C100 200mg m2VD 7d1 7DADNR45mg m2VD 3d1 3Ara C100 200mg m2VD 7d1 7 73 剂量强度 临床白血病状态 完全临床缓解原 早 5 急性白血病治疗策略 根治性治疗TotalKill 3 6 9 12 No ofCell log10 诱导缓解 DA HA VDLP VDCP 缓解后治疗 化疗 造血干细胞移植 74 inductionremissionconsolidationmaintenance1011 1012106 8104 MRD preventCNSleukemia6cycles3 5years ReduceMRDstepbystepKeeptheDFSforlongtime 巩固化疗 75 巩固化疗 HighdoseMTXHighdoseAra Cstemcellstransplantation 76 treatmentwithextendedintervalusingthedifferentinductionremissionregimenalternatelyfor3 5YinintervaltimethepatientswithALLwilltakeCTX 6 MP 6 TG MTX P ONotmaintaintherapyunlessleukemiarelapseProtectthecapacityofbodyimmunity improvequalityoflife maintenanceremissionregimen维持治疗 77 完全缓解 CompleteRemission 标准 1 症状与体征消失 2 外周血中性粒细胞 1 5G L 血小板 100G L 无白血病细胞 3 骨髓中原始粒细胞 原淋 幼淋 原单 幼单 5 M3型中原始 早幼粒 5 无Auer小体 红系和巨核系正常 无髓外白血病 78 AML M3的治疗 诱导分化治疗 三氧化二砷维甲酸化疗 79 AML M3的治疗 维甲酸副作用 1 口腔粘膜炎症2 骨关节疼痛3 高颅压综合征4 维甲酸综合征 80 AML M3 维甲酸综合征 机制 白血病细胞因子大量释放 粘附分子表达增加 表现 发热 体重增加 肌肉骨骼疼痛 呼吸窘迫 胸腔积液 心包积液 皮肤水肿 低血压 急性肾功能衰竭 81 AML M3 维甲酸综合征 处理 1 停用维甲酸或三氧化二砷2 静脉注射地塞米松3 白细胞单采和化疗4 对症处理 82 AML M3 DIC 机制 早幼粒细胞胞浆内促凝物质的释放表现 皮肤粘膜 内脏出血处理 诱导分化治疗抗凝糖皮质激素输血 止血 83 CNS白血病防治 预防鞘内注射MTX Ara C DEX治疗鞘内注射或放疗 84 睾丸白血病治疗 放射治疗双侧照射化疗 85 烷化剂抗代谢类VCR三尖杉激素蒽环类BM抑制 脱发 口腔溃 胃肠反应 周围N炎 心 免疫抑制 诱变畸变 出血性膀胱炎 肝毒 药物毒性 86 化疗药物毒性防治 胃肠道反应止吐药物H3受体阻断剂骨髓抑制成分输血 止血 抗感染 细胞因子应用局部反应其他膀胱出血 脱发等 87 白血病治疗 造血干细胞移植 88 慢性粒细胞白血病 CML 慢性粒细胞白血病 chronicmyelogenousleukemia CML 是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增生性肿瘤 绝大多数患者具有Ph染色体 约占90 以上 少数患者为阴性 临床特征为血中粒细胞明显增多 并出现不同阶段的幼稚粒细胞 脾大 89 90 91 1 4年 几个月到数年 数月 CML 临床分期 92 CML 临床分期 慢性期 CP 起病缓 早期无症状 乏力 消瘦 低热 盗汗 脾大可入盆腔 93 CP实验室检查血象 WBC 50G L 400G L 分类中各阶段中性粒细胞均增多 以中性中晚幼 杆状核细胞为主 Hb早期可正常 PLT可增多或减少 嗜酸嗜碱细胞可增多骨髓象 增生极度活跃 原粒 10 中幼 晚幼及杆状粒细胞明显增多 嗜酸嗜碱细胞可增多 NAP活性减低或阴性 细胞遗传学及分子生物学 Ph染色体 BCR ABL融合基因 P210血生化 UA LDH升高 CML 临床分期 94 CML 临床分期 加速期 AP 发热 虚弱 贫血 出血 脾肿大明显 对原来治疗有效的药物耐受 一般从几个月到1年进入急变期 95 AP实验室检查血或骨髓原粒 10 外周血嗜碱 20 不明原因的血小板减少或增加出现除Ph染色体以外的其他染色体异常粒 单系祖细胞培养集落增加或减少骨髓活检显示胶原纤维显著增生 CML 临床分期 96 CML 临床分期 急变期 BP 临床表现同急性白血病 严重贫血 感染 出血 多数急粒变 少数急淋变 97 BP实验室检查骨髓中原粒 原淋 幼淋 原单 幼单 20 外周血中原粒 早幼粒 30 骨髓中原粒 早幼粒 50 出现髓外原始细胞浸润 CML 临床分期 98 99 CML 诊断 患者外周血白细胞数增高 可见中晚幼粒细胞 嗜酸 嗜碱细胞绝对值增高 骨髓检查示粒系明显增生 嗜酸 嗜碱粒细胞增多 NAP降低或阴性 染色体呈Ph 阳性 bcr abl基因重排 阳性 或bcr ablmRNA阳性 三条中具备两条即可诊断 100 CML 鉴别诊断 类白血病反应基础疾病 严重感染 恶性肿瘤实验室检查 WBC 嗜酸粒 嗜碱粒不增多粒细胞胞浆中有中毒颗粒和空泡NAP强阳性Ph BCR ABL 101 CML 鉴别诊断 2 骨髓纤维化 脾大骨髓穿刺常干抽实验室检查 WBC PB中出现泪滴状红细胞 可见幼红 幼粒细胞NAP Ph BCR ABL 网状纤维染色 102 CML 鉴别诊断 急性白血病Ph染色体阳性见于2 AMLPh染色体阳性见于5 25 ALL其他有脾大症状的疾病原发病的临床症状实验室检查 无CML典型改变Ph BCR ABL 103 治疗 化疗 羟基脲 马利兰干扰素伊马替尼 达沙替尼 尼洛替尼造血干细胞移植加速期与急变期的治疗 104 CML 治疗 白细胞淤滞症 WBC 200 109 L白细胞单采术 HU急变期治疗按照急性白血病治疗方案异基因造血干细胞移植 Allo SCT Allo BMTAllo PBSCT45岁以下患者 CML慢性期根治CML的标准治疗 105 CML 治疗 106 慢性淋巴细胞白血病 CLL 是一种进展缓慢的B淋巴细胞增殖性肿瘤 以外周血 骨髓 脾和淋巴结等淋巴组织出现大量克隆性B淋巴细胞为特征 老年性疾病90 50y男性 女性 2 1临床表现 淋巴结 脾 肝肿大 107 临床表现 1 一般情况 乏力 纳差 消瘦 低热2 淋巴结肿大3 血像异常4 免疫性疾病 108 鉴别诊断 1 病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症2 淋巴瘤细胞白血病3 幼淋巴细胞白血病4 毛细胞性白血病 109 治疗 1 化学治疗 烷化剂 瘤可宁 嘌呤类似物 氟达拉滨 糖皮质激素2 免疫治疗 抗CD20抗体3 化学免疫治疗 FCR4 造血干细胞移植5 并发症治疗 110 CLL 实验室和特殊检查WBC 10 109 L 其中淋巴细胞 50 4周骨髓淋巴细胞 40 95 为B细胞来源免疫学检测 小鼠玫瑰花结试验 免疫表型如B细胞为CD5 CD19 CD20 111 CLL 诊断 临床表现 实验室检查 112 治疗 CLL呈惰性病程 早期治疗不能延长生存期 早期不需要治疗 疾病高度活动时 开始化疗 113 造血干细胞移植 HematopoieticstemCelltransplatation HSCT 114 内容 造血干细胞移植定义造血干细胞移植分类造血干细胞移植的适应症造血干细胞移植程序造血干细胞移植并发症 115 概念 HSCT是指对患者进行全身照射 化疗和免疫抑制预处理后 将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给患者 使之重建正常的造血和免疫功能 116 治疗适应症 良性疾病再生障碍性贫血地中海贫血自身免疫性疾病等恶性疾病白血病淋巴瘤骨髓瘤部分实体瘤 如乳腺癌 非小细胞肺癌 生殖系统肿瘤 117 分类 HSC来源骨髓移植 BMT 外周血干细胞移植 PBHSCT 脐血移植 CBT 供受者的关系自体HSCT同种异体HSCT血缘移植无血缘移植供受者HLA匹配情况HLA全相合HLA部分相合HLA单倍型相合 118 造血干细胞移植程序 寻找供者预处理采集造血干细胞造血干细胞输注造血重建 119 HLA配型与供体的选择 HLA位于6号染色体短臂上HLA HLA 类抗原HLA A B C HLA DP DQ DR供者 HLA相合情况 年龄 性别 血型 CMV感染情况 120 HLA配型分析 序号姓名性别年龄科室关系血型01 女41岁血液科受者B 男29岁血液科供者B 女36岁血液科供者B序号HLA AHLA BHLA DRB10102 11 13 15 09 15 0211 24 27 40 09 09 0302 11 13 15 09 15 121 HLA配型分析 序号姓名性别年龄科