急性冠脉综合征的抗栓治疗新进展

2016年 7月 7日 7时 36分 1 急性冠脉综合征的抗栓治疗新进展 2016年 7月 7日 7时 36分 2 动脉粥样硬化血栓形成的病理基础和抗炎机制 吡格雷负荷剂量和疗程 2016年 7月 7日 7时 36分 3 动脉粥样硬化血栓形成的病理基础和抗炎机制 2016年 7月 7日 7时 36分 4 什么是动脉粥样硬化血栓形成 ? a 动脉粥样硬化血栓形成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成 斑块破裂 1 1. et 995; 92: 65771. 2. et 999; 82: 26972. 心绞痛 : 稳定性 不稳定性 心肌梗塞 外周动脉疾病 : 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死 卒中和 016年 7月 7日 7时 36分 5 动脉粥样硬化血栓形成 * 是全世界的主导死因 1 24%19%14%12%5%52%0 10 20 30 40 50 60动脉粥样硬化血栓形成癌症感染性疾病肺疾病意外死亡A I D 世界卫生报告 2001. 日内瓦 : 2001. 死亡率 (%) *心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 全世界的定义是 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋 ) 2016年 7月 7日 7时 36分 6 亚临床 血小板活性持续升高 多个冠脉斑块 血管炎症 急性冠脉综合征 : 动脉粥样硬化血栓形成的“冰山一角” 不稳定心绞痛 ; 非 L. J 2003;15():3急性斑块破裂 临床症状 急性冠脉综合征： 016年 7月 7日 7时 36分 7 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓 易损斑块 斑块破裂 并发症 动脉粥样硬化血栓形成是 进展性系统性炎症疾病 进展 持续的 化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心 入动脉壁 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚 动脉粥样硬化 形成 正常动脉 内皮功能不全 2016年 7月 7日 7时 36分 8 血栓形成 血小板 纤维蛋白 薄并且已破裂的纤维帽 聚集的血小板 巨嗜细胞 释放蛋白溶解酶 产生促凝组织因子 斑块破裂 内皮 纤维帽 胶原 巨嗜细胞 泡沫细胞 脂质核 易损斑块 嗜细胞 低密度脂蛋白 平滑肌细胞增生和移植 血小板 白细胞 易损斑块 血栓形成 炎症 机制 2016年 7月 7日 7时 36分 9 血栓栓子 血管壁损伤 血小板附着 血小板激活 血小板聚集 血栓栓子的形成 2016年 7月 7日 7时 36分 10 A d he d he g i g i i b r i n o g e nF i b r i n o g e nA c t i v a t e d Gp l l b / l l l aA c t i v a t e d Gp l l b / l l l aA c t i va t io nA c t i va t io nP l a t e l e t sP l a t e l e t sL i p i dL i p i dc o r ec o r l l a g e l l a g e l a / l l a b i n l a / l l a b i n dv o n W i l l e b r a n dv o n W i l l e b r a n dF a c t o r / Gp l b b i n dF a c t o r / Gp l b b i n dT h r o m b i nT h r o m b i H H t P lu gP t P lu 2 4P F 4P F 4 0 0 l i g a n dl i g a n dt h r o m b o s p o n d i nt h r o m b o s p o n d i F 血栓形成 血小板活化参与了易损斑块破损的病理过程 粘附 聚集 激活 血小板块 血小板 2016年 7月 7日 7时 36分 11 血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主要成分，而且是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源。 抗血小板治疗以减少 动脉粥样血栓形成事件 2016年 7月 7日 7时 36分 12 抗血小板药物 药物 作用环节 第一代 阿司匹林 环氧酶抑制剂 临床应用 波立维 临床应用 第二代 临床应用 第三代 原）受体抑制剂 动物实验 6 “制剂 动物实验 82 “ 抑制剂 动物实验 2016年 7月 7日 7时 36分 13 2 2 in - is 吡格雷 2016年 7月 7日 7时 36分 14 7 . 9 % 7 . 7 %2 4 . 0 %1 2 . 3 %5 . 7 %1 1 . 8 %1 2 . 5 %1 0 . 2 %0 . 0 %5 . 0 %1 0 . 0 %1 5 . 0 %2 0 . 0 %2 5 . 0 %1 s t Q u a r ti l e 2 n d Q u a r ti l e 3 r d Q u a r ti l e 4 Q u a r ti l 中发生率 n=216 n=218 n=227 P, L, et 001. 58% = n=227 氯吡格雷预先治疗 无预治疗 mg/ 氯吡格雷预治疗减轻 急 性卒中患者 氯吡格雷抑制 K et J 002;14:145150. 急 性卒中后，氯吡格雷 *(+ 治疗 7 天 : 显著 降低 表达 显著 降低 益 处伴临床改善 ( 风评分 ) 肝 素 + 察到这种作用 *第 1天 300 格雷负荷量， 随 后 75 ； 00 6 5 3 1 0 2 mg/h *p 3 个 月 ; 加 或不加 00 凝 血酶受体激活肽 氯吡格雷 + 单核细胞结合的血小板簇 所有比较均提示 p 钙蛋白 12h，建议在 替应用 该尽量避免。 2016年 7月 7日 7时 36分 73 诺肝素）与 选了 3528例非急诊介入治疗患者，被随机分为三组： 依诺肝素（ 、 依诺肝素（ 和 结果依诺肝素组严重出血减少 57。 如手术操作简单静脉 0.5 mg/诺肝素可使患者在术后马上拔鞘；如果手术时间长可选择 mg/ 2016年 7月 7日 7时 36分 74 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 2016年 7月 7日 7时 36分 75 个月死亡率 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0 30 60 90 120 150 180 从随机分组开始的天数 6个月死亡率. 1999 24;281(8):7072016年 7月 7日 7时 36分 76 抗血栓协作组荟萃分析 * 抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用 * 包括心肌梗死（ 血管意外（ 血管性死亡 002;324: 10 10 0 既往 性 性 往 他高风险 全部 7 血小板 对照 心血管事件* %P=7 5 %H o s p i ta l C o m p o s i Q u a l i Q u a r ti l e s%d j u s te