村医生签约服务协议书.doc

村医生签约服务协议书 附件1XX县乡村医生签约服务协议书（样张，供参考）编号甲方XX县乡（镇）村卫生所（室）乙方（家庭成员代表或户主姓名）联系电话手机电话地址家庭成员人数成员姓名健康档案号甲、乙双方共同确定团队责任医生为乙方提供社区卫生服务，责任医生手机，团队长手机。 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款（各单位根据实际明确具体项目内容，签订个性化服务协议） 一、乙方自愿聘请甲方提供的乡村医生，成为甲方服务对象。 二、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供基本公共卫生服务项目。 三、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。 四、乙方有特需约定社区卫生服务项目，双方通过协商进行有偿的服务项目和内容。 五、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知甲方，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。 六、甲方执行国家基本药物制度，使用基本药物为乙方提供服务，所使用的基本药物执行零差率销售；为留守老人开展面对面艾滋病防治知识宣传。 七、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期年（至年月日）。 期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。 双方不提出解约视为自动续约。 甲方乙方签字丙方（盖章）XX乡镇卫生院年月日解约情况解约时间年月日解约原因甲方确认（盖章）乙方确认签字附件11家庭成员个性化服务协议（高血压）家庭成员姓名（以下称乙方）电话健康状况（或疾病诊断） 一、甲方为乙方提供以下服务（一）服务根据国家基本公共卫生服务规范（xx年版）之高血压患者健康管理服务项目规范，甲方为乙方提供以下服务，乙方应积极配合1.根据乙方的高血压病情和管理级别，甲方每年提供4-12次的随访管理服务，包括测量血压、检测血糖（每年检测1次）、健康生活方式指导、非药物治疗和药物治疗及效果评估等，根据随访评估结果，进行分类干预和指导。 2.如乙方因病情需要转诊至上级医院诊治的，甲方协助乙方进行转诊预约，并在2周内追踪随访转诊情况。 3.结合城乡参保居民健康体检，甲方每年为乙方提供1次健康体检服务，包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、血常规、B超、心电图及常规体格检查等。 甲方将体检安排以书面、电话通知等形式告知乙方，乙方因自身原因无法按时参加体检的，由甲方在丙方协助下与乙方另约时间进行健康体检。 （二）特需服务1.家庭诊疗服务。 乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照自治区医疗服务价格标准执行。 参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。 2.预约转诊服务。 根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。 3.代购药品服务。 因乙方病情需要而甲方卫生院未配备的药品，甲方为乙方提供代购药品服务，代够的药品费用由乙方自行承担。 二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担后果。 三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。 四、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。 在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。 附件12家庭成员个性化服务协议（糖尿病）家庭成员姓名（以下称乙方）电话健康状况（或疾病诊断） 一、甲方为乙方提供以下服务（一）服务根据国家基本公共卫生服务规范（xx年版）之糖尿病患者健康管理服务项目规范，甲方为乙方提供以下服务，乙方应积极配合1.根据乙方的糖尿病病情和管理级别，每年由甲方为其不少于4次的面对面随访管理服务，包括检测血糖4次，每次进行血压测量、健康生活方式指导、非药物治疗和药物治疗及效果评估等，并根据随访评估结果进行分类干预和指导。 2.如乙方因病情需要转诊至上级医院诊治的，甲方协助乙方进行转诊预约，并在2周内追踪随访转诊情况。 3.结合城乡参保居民健康体检，甲方每年为乙方提供1次健康体检服务，包括肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、血常规、B超、心电图及常规体格检查等。 甲方将体检安排以书面、电话通知等形式告知乙方，乙方因自身原因无法按时参加体检的，由甲方在丙方协助下与乙方另约时间进行健康体检。 （二）特需服务1.家庭诊疗服务。 乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照自治区医疗服务价格标准执行。 参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。 2.预约转诊服务。 根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。 3.代购药品服务。 因乙方病情需要而甲方卫生院未配备的药品，甲方为乙方提供代购药品服务，代购的药品费用由乙方自行承担。 二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担后果。 三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。 四、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。 在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。 附件13家庭成员个性化服务协议（重性精神病）家庭成员姓名（以下称乙方）电话健康状况（或疾病诊断） 一、甲方为乙方提供以下服务（一）服务根据国家基本公共卫生服务规范（xx年版）之重性精神疾病患者健康管理服务项目规范，甲方为乙方提供以下服务，乙方及其监护人应积极配合1.根据乙方的重性精神疾病病情和管理级别，甲方每年不少于4次的随访管理服务，包括检查精神状况、社会功能情况、服药情况、辅助检查情况、危险性评估等，根据随访结果，实施分类干预。 2.如乙方因病情需要转诊至上级医院诊治的，甲方协助乙方进行转诊预约，并在2周内追踪随访转诊情况。 3.结合城乡参保居民健康体检，在征得乙方或其监护人同意后，甲方每年为乙方提供1次健康体检服务，包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、血常规、B超、心电图及常规体格检查等。 甲方将体检安排以书面、电话通知等形式告知乙方，乙方因自身原因无法按时参加体检的，由甲方在丙方协助下与乙方另约时间进行健康体检。 4.对病情稳定或基本稳定而服用氯氮平片或氯氮平口崩片等药物者，甲方督促并协助乙方每3个月进行1次血常规检查。 （二）特需服务1.家庭诊疗服务。 乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照自治区医疗服务价格标准执行。 参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。 2.预约转诊服务。 根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。 3.代购药品服务。 因乙方病情需要而甲方卫生院（村卫生室）未配备的药品，甲方为乙方提供代购药品服务，代购的药品费用由乙方自行承担。 二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担后果。 三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方及其监护人必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方及其监护人隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方及其监护人自行承担。 因乙方走失等因素导致本协议无法执行的，甲方不需承担违约责任。 四、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。 在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。 附件14家庭成员个性化服务协议（老年人）家庭成员姓名（以下称乙方）电话健康状况（或疾病诊断） 一、甲方为乙方提供以下服务（一）服务根据国家基本公共卫生服务规范（xx年版）之老年人健康管理服务规范，甲方为乙方提供以下服务，乙方应积极配合1.结合城乡参保居民健康体检，甲方每年为乙方提供1次健康体检服务，包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、血常规、B超、心电图及常规体格检查等。 甲方将体检安排以书面、电话通知等形式告知乙方，乙方因自身原因无法按时参加体检的，由甲方在卫生院协助下与乙方另约时间进行健康体检。 2.甲方根据乙方的体检结果和其他健康相关信息，每年为乙方进行1次健康状况综合评估，根据健康评估进行分类健康指导。 3.如乙方被确诊为高血压、糖尿病等慢性病，甲方及时将乙方纳入相应的慢性病患者健康管理。 4.乙方因病情需要转诊至上级医院诊治的，甲方协助乙方进行转诊预约，并在2周内追踪随访转诊情况。 （二）特需服务1.家庭诊疗服务。 乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照自治区医疗服务价格标准执行。 参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。 2.预约转诊服务。 根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。 3.代购药品服务。 因乙方病情需要而甲方卫生院（村卫生室）未配备的药品，甲方为乙方提供代购药品服务，代购的药品费用由乙方自行承担。 二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担后果。 三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。 四、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。 在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。 附件15XX县乡村医生签约服务内容 一、服务项目为家庭成员建立健康档案；个人健康状况评估及制定个性的健康指导；发放健康教育资料，开展健康教育讲座；重点人群（60岁以上老人，中小学生、O-6岁儿童）每年一次健康体检；高血压、2型糖尿病患者和重性精神病人提供健康咨询和规范的健康管理，每年不少于4次面对面的健康管理服务；孕产妇健康保健服务；0-6岁儿童预防接种和健康保健服务；60岁以上老年人每年1次健康管理服务；接受家庭成员电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；帮助有需要者联系转诊服务。 二、个性化服务项目按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约、首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；对空巢和行动不便、有需求的老年人提供上门健康服务；提供家庭心理健康咨询和健康支持。 三、特需约定服务项目对签约居民有家庭病床、家庭诊疗等特需服务的通过双方约定提供有偿服务，服务过程中产生的收费项目根据自治区医疗服务价格标准执行。 参保居民政策范围内的医疗费用可按医保规定支付。 （各基层单位根据自身服务能力和服务特点明确服务项目）附件2乡村医生签约服务流程居民家庭就近选择医生。 医生与居民协商服务协议内容。 双方协商一致，签订服务协议书，详细填写签约服务手册内容。 审核未通过的，由签约医生补进行充完善。 签约服务手册和协议书交卫生院审核。 审核通过后盖章确认，签约服务手册由签约医生交给签约对象保管，协议书由签约医生保管。 签约医生根据协议内容提供基本公共卫生和基本医疗服务，并记入档案，签约服务对象接受服务时随带签约服务手册。 卫生院对服务开展情况进行检查考核，根据完成情况给予补助。 附件3-1签约家庭基本情况姓名与户主关系性别年龄文化程度职业健康状况个人健康档案编号备注注意与户主关系选填户主、配偶、儿子、女儿等；健康状况选填健康、所患疾病名称等。 附件3-2签约家庭服务情况记录表日期姓名服务形式服务内容医生签名注1.服务形式记录为到服务站（村卫生室）接受随访、上门随访、电话随访等；2.服务内容记录为慢性病（注明具体疾病名称）随访、预防接种、早孕建卡、产前检查等；3.每次接受服务后责任医生必须及时记录并签名；4.随访服务情况及时在