【毕业学位论文】(Word原稿)保险保费收的财务控制系统之评估架构与监理资讯建立-会计学

谢辞 转眼间，已在台大度过了六个寒暑，丰富充实的学生生活即将告一段落。在研究所的二年中，能有幸向诸位良师求教并与多位同窗砥励、切磋，实是学生在迎接职场挑战前，所得到的最大收获。 在此要衷心感谢指导教授 吴琮璠老师。学生无论是在遭遇灵感枯竭时得以适时获得启发、在待人处事上更能圆融果决并且最后得以顺利完成论文，在在都有劳老师的悉心指导与谆谆教诲，浓厚师恩，无以名状。此外也要特别感谢口试委员刘顺仁老师与朱泽民老师于口试时的不吝指教及精辟建议，使学生的论文得以更趋完善；对于行政院卫生署及中央 健保局诸位有关同仁在学生研究期间，尽力配合提供所需资料与抽空接受访谈，于此也致上最高的谢意。 另外，对于研究所同窗及好友思国、王瑄、贾齐、峙维、家铭与世杰在研究期间的协助与关心，也在此表达我无限的感激与敬意。 最后，我要感谢我的父母和姊姊，因为他们的支持与鼓励，学生才能心无旁骛且全力以赴。在此谨以本论文献给所有曾经协助我、关心我的人。 曹立荣 谨识 于台大会计学研究所 民国八十八年六月 中文摘要 全民健保之主要目的在于提供全体国民健康与安全的保障，而全民健保制度能否永续经营和全民健保保费收入之财务控制健全与否，以及监理单位是否充分掌握有用的监理资讯以克尽其监督职责息息相关。 本文之研究目的首先是对于全民健康保险保费收入财务控制是否完善与是否落实执行进行了解及评估，并针对潜在问题提出具体建议；其次是对于现行监理单位所使用的监理资讯加以评估，并自监理 单位保费收入财务监理资讯需求之观点，检讨目前保费收入财务资讯表达应如何改善，最后提出保费收入面应有之监理资讯。本研究之主要成果与发现如下： 1. 探讨各项承保业务，如受理作业、计费开单作业、查核作业、卡务作业及资料处理作业其现行之作业程序，并评估分析执行前述项承保业务所可能面临之潜在风险，进而提出改善建议。 2. 根据现行监理资讯之评估结果，将保费收入面监理资讯分为纳保率、眷口数、保费收缴及与保险费率有关之总体经济指标四个方向，来分别建立指标式之监理资讯以作为加强监理功能以及增进保费收入之依据。 f f 999 of is to of HI is to to do of of is to HI is is to of to in is to 目录 谢辞 . 文摘要 . . V F . V . V 目录 . 一章 绪论 . 1 第一節 研究动机 . 1 第二節 研究目的 . 1 第三節 研究方法与研究成果 . 3 第四節 研究限制 . 4 第五節 论文 结构 . 5 第二章 保费收入财务控制系统之评估架构与监理资讯 建立之原理原则 . 6 第一節 保费收入财务控制系统评估架构 . 6 第二節 保费收入监理资讯建立之原理原则 . 9 第三章 保费收入财务控制系统之评估 . 13 第一節 承保功能业务概述 . 13 第二節 保险对象受理作业现况评估与改善建议 . 22 第三节 计费开单作业现况评估与改善建议 . 27 第四节 查核作业现况评估与改善建议 . 34 第五节 健保卡卡务作业与资料处理作业现况评估与 改善建议 . 42 第四章 保费收入财务监理资讯之建立 . 48 第一節 保费收入监理资讯现况评估 . 48 第二節 全民健康保险保费收入财务监理资讯之建立 . 53 第五章 结论与建议 . 77 第一節 结论 . 77 第二節 建议 . 78 参考文献 . 82 1 第一章 绪论 第一節 研究动机 全民健保之主要目的在于提供全体国民健康与安全的保障，然一个完善的健康保险制度，是需要充足的保险财源与健全的财务控制作为后盾方能顺利运行，也才能确保投保大众的权益不受损害。全民健保自民国八十四年开办以来，在民众的期盼与各相关人员的努力下，各项业务的办理已由草创期的差强人意进展到今日成熟期的稳 健完备，这样的成绩实为国人有目共睹；但是，另一方面，在平均眷口数逐年向下修正、薪资低报且政府补助款欠费情形严重等不利收入面因素的推波助澜下，健保收支已开始出现入不敷出的情况。 目前针对保险收支所出现的赤字，主要是依赖安全准备金来支应，但令人忧心的是，健保局内部评估安全准备金将于 89 年用罄，届时若无资金挹注，则将宣告破产，故如何找出收入面症结所在，对症下药，扭转目前不利处境实为健保局保费收入相关单位责无旁贷的迫切任务。全民健保保费收入的财务控制健全与否攸关着全民的健康福祉，鉴于收入面财务控制是否完善、监理单位 是否充分掌握有用的监理资讯以克尽其监督职责和全民健保制度能否永续经营息息相关，监理单位实应对现行保费收入财务控制系统与监理资讯进行深入评估，并针对潜在问题提出改善建议，以作为加强监理功能及增进保费收入之依据，本研究即针对此课题作进一步之分析与探讨。 第二節 研究目的 本研究之主要目的在对全民健康保险保费收入财务控制是否完善与是否落 2 实执行来进行了解及评估，并提出应有的监理资讯，以期全民健保监理委员会能藉以充分发挥监督保费收入有关单位运作之实质效果，达成还原保费收入面实貌并平衡保险收支之目的。 一、全民健康保险保费 收入财务控制系统之评估 全民健保财务平衡目标之达成有赖健全之保费收入财务控制系统。 而财务控制系统之目标乃在： (一 ) 促使全民健保组织营运在财务上有效果且有效率。 (二 ) 确保健保局遵行法令规章。 (三 ) 确保健保局财务资讯具可靠性。 本研究之主要目的之一乃在评估中央健保局保费收入财务内部控制是否有效达成前三项目标。 有关全民健康保险保费收入财务控制系统之评估，本研究进行的重点包 括下列二项： (一 ) 全民健保保费收入财务控制系统之评估及改进建议 本研究拟针对全民健康保险保费收入有关之财务控制及流程加以评估其目 前存在之缺失，并对其执 行是否有效加以评估，并提出改善建议。 (二 ) 参酌其他商业保险之财务控制系统，以做为全民健保兴革之参考 由于我国之全民健保制度有其独特性，可能无法找到其他社会保险保费收 入财务控制制度以作参考。但本研究拟尽可能搜集其他先进国家医疗保险 有关收入面财务控制制度以为参考；并同时研究商业保险机构财务控制制 度优良处，以斟酌改善目前制度。 二、全民健康保险保费收入财务监理资讯之建立 有关监理资讯建立部分则包括以下二项： (一 ) 全民健康保险保费收入特性与所需相关资讯 本部分研究将参考全民健保精算报告，拟具影响保费收入 之因素，例如投 3 保金额、保险费率、平均眷口数与 保险对象人数 之相关资讯，建议健保局 未来应提供之资讯，以利决策参考。 (二 ) 保费收入财务监理资讯架构之建立 提出全民健保监理委员会应有之监理资讯，研究健保局相关资讯系统资料 档案，以确认本计划所建议之整体监理资讯如何由健保局现行资讯系统提 供，提供方式，以及未来系统应加以改善扩充之处，并参考监理委员会自 监理资讯使用者角度之建议，提出整体保费收入财务监理资讯之架构。 第三節 研究方法与研究成果 一、研究方法 为达成以上研究目的，有关全民健保保费收入之财务控制评估与 保费收入监理资讯之建立 ，本研究拟依以下方法及步骤进行： (一 )、有关保费收入财务控制之评估部分 谈健保局相关工作人员，了解保费收入面现行有关之内部制度，包括财务控制环境、财务资讯与沟通方式、财务控制活动、财务风险评估及财务监督。 保费收入财务功能之控制环境、对保费收入财务风险的评估、内外在保费收入财务之资讯与沟通、保费收入财务制度之控制活动及保费收入作业之监督机制。 样，访谈等方式实际测试第二项所提关键内部控制是否有效。 体建议，并评估各项建议方案之利弊得失。 4 (二 )、有关保费收入监理资讯建立部分 议保费收入财务监理、财务稽核所需资讯及资料档等，邀集监理相关人员座谈，及访谈健保局承保及资讯相关人员，再次确认其所需监理资讯。 括表达基础及项目等。 入了解保费收入相关作业流程，以便确认目前资讯系统如何能满足监理资讯需求，以及未来应加以发展之监理资讯系统架构。 式、时间及负责提报单位等，有系统的 提出一套建立监理资讯之方法。 二、研究成果 (一 ) 提出对中央健康保险局保费收入财务控制系统的可靠度评估与改善建议。 (二 ) 保费收入财务监理资讯需求之建议。 第四節 研究限制 而本研究之限制如下： 一、 本研究受限于时间及资料搜集人力不足等因素，对于不具重要性之项目并不加以分析。 二、 全民健康保险所牵涉之范围十分庞大，本研究仅针对保费收入相关业务进行研究。 三、 由于其他国家医疗保健制度有关保费收入财务控制或监理资讯之资讯较难取得；且大部分可资借镜之先进国家大都实行年金制度之社会保 5 险，于我国所行之制度有所扞格，不易作分析比较，故有关 国外之研究参考素材有限。 第五節 论文结构 兹将本论文之结构分述如下： 第一章 绪论 简述研究动机、研究目的、研究方法与成果、研究限制及本论文之结构。 第二章 保费收入财务控制系统之评估架构与监理资讯建立之 原理原则 就本研究中保费收入财务控制系统之评估与监理资讯之建立提供合理的评估架构与理论依据。 第三章 保费收入财务控制系统之评估 首先讨论承保部门之组织分工及其在整个价值链的地位，并分析其外在环境。其次探讨各项承保业务现行之作业程序，并分析现行承保业务所可能面临之潜在问题，进而提出改善建议。 第四章 保费收入财务监理资讯之建立 对现行监理委员会所使用的监理资讯加以评估，并就保费收入面划分为纳保率、眷口数、保费收缴与保险费率有关之总体经济指标四个方向来分别提出可行之建议以作为加强监理功能及增进保费收入之依据。 第五章 结论与建议 就上述各章之论述与探讨，提出最后之结论与建议。 6 第二章 保费收入财务控制系统之评估架构与监理资讯建立之原理原则 本章将用以下两节探讨 保费收入财务控制系统之评估架构与监理资讯建立之原理原则 。 第一節 保费收入财务控制系统评估架构 中华民国宪法增修条文第十条第四款规定“国家应推行全民健康 保险，并促进现代和传统医药之研究发展”。根据这项既定国策，全民健康保险已实施四年有余，其基本目标为： 一、提供全体国民适当的医疗保健服务，增进身心健康。 二、提升医疗品质，有效利用医疗保健资源。 三、控制保费收入与医疗费用之差异于合理范围内。 以上以第二、三项目标为影响全民健康保险经营成败与否之关键，因为能有效利用医疗保健资源，才不致造成浪费；并且有稳定的保类费收入才能挹注庞大的医疗开支，而健保局才不会面临无米可炊，而全民之就医权益也才能受到保障。但以上第二、三项目标能否达成则系于全民健保财务控制系 统是否健全、完善。 中央健康保险局的内部组织可依据整个全民健康保险之财务收支流程，区分为基本活动部门与支援活动，基本活动包括与保费收入有关的承保、财务功能，及与医疗费用给付有关的医务管理，住院、门诊费用审查及财务等功能；支援活动则包含支援基本活动的各种功能如企划、资讯、会计、稽核、秘书、人事及政风等功能，兹以图 2细列示： 7 图 2中央健康保险局价值炼体系 依以上图之分类，本研究之重点为基本活动中之承保作业之内部控制评估，若再将上述全民健保控制保费收入与医疗费用之 差异于合理范围内之基本目标作一结合，则可更明确地把焦点放在保费收入财务控制系统之评估上。 根据 1992 年成立于美国的 of 员会所发布的报告 (所谓内部控制，其解释为“经公司管理阶层所设计、由董事会所核准且董事会、管理阶层与其他员工所共同执行的过程”，在其所发布的报告中也对内部控制之目标有如下列 叙述： 一、营运有效果且有效率。 二、可靠的财务报导。 三、相关法令之遵循。 由上类推适用可知，全民健保之内部控制目标乃在： 一、 促使全民健保 保费收入有关 单位在营运上有效果且有效率。 被保险人 医事服务机构 药品药材供应 支援活动 资讯 稽核 秘书 会计 企划 人事及政风 基本活动 医务管理 费用审查 承 保 财 务 (特约医事服务机构之管理) (住院费用及门诊费用之审查) (承保业务及保费之核计) (财务收支及投资理财活动) 政府 投保单位 8 二、 确保健保局与 保费收入有关之 资讯具可靠性。 三、 确保全民健保 保费收入有关 单位遵行健保法相关法令规章与作业要点。 内部控制是否有效与其组成要素在先天上与后天上是否健全完备息息相关，依根据 告，内部控制由五项互有关联之要素组成，又这五项组成要素也就是评估内部控制是否完善的标准。在参考 告所列五项组成要素之内容 与全民健保保费收入相关作业之实际情况，可将 保费收入财务控制系统区 分为制度面与执行面，其包括以下五大要素： (一 ) 保费收入相关控制环境：乃用以规范全民健保保费收入有关纪律及内控之架构，如全民健康保险相关法规、监督管理单位之态度、健保管理阶层用人态度、及追求卓越，尽职之态度等，其系以下四项内部控制组成要素之基础，其影响中央健保局保费收入有关单位之组织文化及其成员对内部控制之认知。 (二 ) 对保费收入财务风险的评估：风险评估是指健保局保费收入有关单位能否辨认健保财务风险并加以分析之过程，以作为健保财务风险应如何管理之依据，健保 局保费收入有关单位应建立保费收入财务风险评估机制。 (三 ) 保费收入之财务资讯与沟通：系指是否对有关全民健保保费收入财务状况资讯，能以适时有效之方式加以辨识搜集并报导给有关人员，使其各阶层相关人员有效履行其责任。 (四 ) 保费收入相关控制活动：意指保费收入之控制性作业而非营运性的作业活动，其通常包括适当的职能分工、交易之授权核准、适当的凭证记录、电脑处理的内控、资产实体控管及承办人以外的独立复核之机制等。 (五 ) 保费收入相关作业之监督机制：包括健保局内部稽核之功能及 外部监理单位对健保局之管理监督等。 本 研究这部分的内容大致为评估 保费收入面之相关组织分工及业务现况与探讨影响全民健保财务收支制度面与执行面之相关问题， 对于 保费收入 内部控制的评估，本研究首先深入了解全民健保 保费收入有关 单位，确认其可能发生 9 之错误与潜在风险，藉以充分了解其内部控制弱点；其次，再确认是否有足以降低错误与潜在风险的关键控制存在，最后针对 保费收入财务控制系统之评估结果 提出改善与建议。 第二節 保费收入监理资讯建立之原理原则 监理资讯是指经过完善的会计制度产生并由适当的资讯作业人员加以筛选处理且对组织整体的监理活动有影响的资讯。 在完善的会计制度与适当的资讯作业人员交互 配合下所产生的监理资讯其往往有助于： 一、 组织目标的设立 二、 组织资源的合理安排 三、 组织目标实现的过程控制 若将上述监理资讯的观念转移到健保局整体作业的监理上，监理资讯就可以解释为卫生署监理委员会在进行对中央健保局之监理时，能满足卫生署监理委员会需求的所有资讯。故保费收入监理资讯的建立，其目的乃在协助监理人员分析评估中央健保局保费收入相关业务之执行过程是否具有效率与效果。 一般来说监理资讯具有以下特征： 一、 目的性 特定的监理资讯必定与特定的组织目标和监理过程相关联。若不与组织监理 目标相关联，则再好的资讯也是无 用的资讯。 二、 时间性 监理资讯有时间性。随着时间的经过，环境条件的变化，以前极有价值的讯息可能会完全失去其使用价值。 10 三、 有效性 监理资讯的价值在于它能反映客观事物的状况和其发展变化。不真实、无效的资讯不仅没有价值且其甚至会给监理决策工作带来负面影响。 四、 不完全性 从认识论的角度来看，人对事物的认识是没有穷尽的时候。从需求的角度看，我们所撷取的资讯又是从某个监理方面考虑，有其一定目的性，故监理资讯不可能面面俱到，其必定存在不完全性。 五、 层次性 不同层次的监督管理者所使用的资讯是不同的，监理层次愈高，所需要的资讯也更 为集中，结构化程度则更差。 以下用一简图来表示监督管理者 (监理会 )、监理资讯系统、受到监理的作业 单位 (健保局 )及监理资讯之间的相互关系： 图 2理资讯系统及健保局之相互关系图 监督管理者监理委员会 监理资讯 监理资讯系统 受到监理的作业单位中央健保局 单位 (健保局 ) 设计监理资讯系统，接受其所产生的资讯，藉以监督受监理单位，并以监理结果为决策依据 资讯包含了经处理之内外在选择性资料，由监督管理者 用以督理并作成决策 由监督管理者设计，根据完善的会计制度及可用的外在环境资料来产生可供监督管理者执行监理与作成决策之监理资讯 为达成既定的政策目标，依据法令规定与作业要点，执行业务，并产生可供参考用之资料 监督 依据 汇整处理 产生 规划设计 11 学者 . 1965 年提出，在一个组织内，管理活动可分为三个层次，又各层级有其各别的管理目标，如下图所示： 图 2（图示内容资料来源：资讯管理，吴琮璠与谢清佳， 1997 年） 由于组织内不 同管理层级其关切重点各不相同，因此各阶层之管理者其所需要之资讯亦各具特性，而一个良好的监理资讯系统必须能满足不同管理阶层各别的资讯需求，下面以表 2列示不同管理阶层其所需资讯之特性有何差异： 表 2阶层管理者其需求资讯之特性 决策种类 资讯特性 作业控制 管理控制 策略规划 来源 范围 汇总性 时间 及时性 精确性 使用频率 数量 类型 内部居多 外部居多 明确狭小 广泛 明细 汇总 历史性 未来性 及时 过时 高 低 高 低 大量 少量 计量的 计质的 (表格 内容 资料来源：管理资讯系统，荣泰生， 1994) 策略规划 管理控制 作业控制 高 中 低 拟定政策、计画及目标 分配资源、制定规则并衡量绩效 利用资源并达成目标 12 由图 2表 2知，高阶管理者所使用的资讯，相较于低阶管理者更为广泛且整合性及预测性较高，反而对精确性及及时性的要求则并不高。由健保法第 三条及第四条可知健保局的主管机关是卫生署，而隶属于卫生署的监理委员会则是应全民健康保险而生，为监理健保局业务的一个监督单位，若将上述所获得的了解类推适用到监理会上，可知其层级应属策略规划阶层。 身为一个举足轻重的监督单位，监理会应有可供其运用的策略规划层级监理资讯，因此，监理单位在设计监理资讯系统时，对于所需之监理资讯其详细程度、所涵盖时间与业务范围及提供时点必须明确界定区别，也就是监理会对于成本效益、重大性及风险点等概念应要有一深刻认知，如此监理人员在搜集资料时才不致扰民费时又抓不到重点；且监理时也不会为 非攸关的资讯浪费精神，当然资讯的品质也得以维持在一合理水准。 本研究这部分的研究焦点乃在根据上述有关监理资讯的原理原则，建立全民健康保险保费收入财务监理资讯，其执行方向大致为评估现有的保费收入财务监理资讯，针对现行监理资讯待补强处 提出可行之建议；并据以建立可行之监理指标以作为加强监理功能及增进保费收入之依据 。 13 第三章 保费收入财务控制系统之评估 承保部门在整个全民健保价值链中负责确保收取保费业务。本章第一节首先讨论承保部门之组织分工及其在整个价值链的地位，并分析其外在环境。第二节至第五节，探讨各项承保业务现行之作 业程序，并分析执行承保业务所可能面临之潜在问题，进而提出改善建议。 第一節 承保功能业务概述 本节分健保局内部及外部关联组织说明其业务及分工概况。 一、中央健保局 中央健保局整体组织架构如图 3局设有承保处， 分行政、资料与辅导三科， 总局之承保处其业务较着重于制度之订定。依中央健康保险局组织条例第四条规定，总局承保处之职掌简述如下： (一 ) 承保业务之规划 (二 ) 作业规章之研拟 (三 ) 书表设计及修订 (四 ) 资料查核 分局设有承保组， 其主要业务为受理各类投单位及被保险人之加退保、资料异动处理、保费计算和新旧健保卡的换发等，乃健保局 与民众接触的第一线。依健保法第十九条其执掌为： (一 ) 被保险人之加保、退保 (二 ) 投保资格及薪资查核 (三 ) 保费核计 14 (四 ) 资料建档及异动管理等事项 各分局目前的编制依办事细则，可知分为受理、计费、查核与资料四课。各课有其执掌业务，而各分局的组织架构与作业程序也相仿。 承保业务的工作重点，在确保应收保费均能正确、完整且即时的收现。而欲达此目的，则应： (一 ) 正确核定保费 这是收入面的控制核心，若保费低报，无异缩减财源，在医疗支出仍 持续成长的情况下，将造成财务困难。 (二 ) 保费收现及时正确 及时系指资金可适时收现无延宕情事； 正确系指应收现的均完整收到 且无误。然而由于业务及资料复杂性极高，若疏于查核则可能有低计 保费，甚至发生未缴交保费而仍享有医疗资源情事。 图 3中央健保局總局保 險 安 全 準 備管理委員會醫 療 服 務 審 查委員會承保處財務處醫管處企劃處資訊處秘書處稽核室會計室人事室政風室中 央 健 康 保 險 局分局聯 合 門 診 中 心地 區 醫 療 服 務 審 查小組承保組醫管組財務組門診費用組住院費用組資訊室秘書室會計室人事室政風室中 央 主 管 機 關 - - - 行 政 院 衛 生 署 15 二、外部相关机关团体： 来自健保局组织以外之各机关团体、法令制度等亦直接或间接影响承保业务，图 3作说明承保功能 (以分局为例 )与外在环境间之关系；而图 3图 3可说明内在承保功能，兹分析如下： (一 ) 法令规定：如被保险人分类方式，对其眷属及费率等规范。 (二 ) 投保单 位：与投保单位联系，加强纳保率，并对各项资料妥为管理。 (三 ) 投保人：例如加强对投保人的宣导，以降低医疗资源之滥用。 (四 ) 其他政府相关单位：为了掌控各项资讯，如自财税单位取得同业平均薪资，自建设厅或税捐单位查证停歇业等，皆有赖相关单位提供资讯。 16 图 3課提供資料提供資料提供資料通知更新更新投保單位 委託廠商健保局其他單位估價開單申報資料印發憑單鍵錄、校正資料換發憑證鍵錄 、校正資料印刷、寄發卡片稽查違規相互支援法令與政策 政經情況聯合服務中心意件溝通 17 图 3併、暫停、註銷、恢復及基本資料變更事項。保險對象投保(轉入)、退保(轉出)、停保、復保、續保及基本資料變更事項。被保險人投保金額調整事項。受理媒體申報、連線申報相關事項。 18 图 3保業務委外聯繫事項。聯絡辦公室承保業務與承保檔案管理事項。承保業務統計及分析事項。與相關組室之聯繫請辦事項。聯合服務中心與志工人員之管理民眾意見之彙整分析。核退保險費。綜合業務課 19 图 3腦計費疑義之處理事項。應繳保費之人工核計及更正事項。保險對象減免註記疑義簡復事項。保險費繳納期限之展延事項。保險費核退之受理及核定事項。繳款單之補發事項。繳款單無法投遞之相關事項。 20 图 3新及維護事項。保險憑證核發相關事項保險憑證之核發空白保險憑證之管理發卡據點作業之協調與聯繫 21 图 3課未依規定成立投保單位查核事項。投保單位未依規定為保險對象投保查核事項。保險對象未依規定投保查核事項。保險金額以多報少查核事項。函請有關機關交查請辦事項。函請有關機關提供資料事項。訪查之處理結果簽報。罰鍰之處理事項。 22 第二節 保险对象受理作业现况评估与改善建议 本节及以下各节着重于 中央健保 局各项承保业务之现况 分析，并用以做为发掘问题及提供建议之基础。 保险对象受理作业之法令依据，依中央健康保险局办事细则第十九条规定，承保受理课职掌如下： 一、 有关投保单位成立、注销及全体退保案件之受理事项。 二、 有关保险对象加保、退保、转保、停保、复保之受理审核事项。 三、 有关投保金额调整及身分资料变更之受理及审核事项。 四、 有关承保受理案件之分案与结案归档事项。 五、 有关承保业务疑义之答复事项。 六、 有关辅导投保单位办理投保作业之事项。 七、 其他有关承保受理事项。 各分局之承保单位，是直接面对客户的第一线单位，因此业务量非常庞大。以中 区分局承保组为例，每个承办员负责在第一类被保险人与投保单位代号尾两码作分工；或以被保险人之身份证字号尾码来作分工，依中区分局访谈资料，每个相同尾号的投保单位每个月大约有 3000 笔异动 (包括被保险人的转入与转出、薪资调整等 )，故资料更新与维护所需人力十分可观。 为解决业务量庞大的问题，部分业务采委外模式，如健保卡的印刷及寄发作业与承保档案资料的键录。为确保资料不致外泄，对于委外键录的部分则执行一定之抽测，测试其键录之正确性与逻辑合理性。目前中区分局对委外键录部分采全部校正，只是此部分也是委外，但所有键录与校正 的工作皆在分局内完成，不准厂商携出。自行键入部份，则有程式检测其正确性。 23 一、业务概况与潜在风险 (一 ) 各类异动申报表收发作业 目前的作业程序为：由秘书室对各投保单位邮寄之各类异动申报表负责收件，并按各承办课办理之类别分件，由服务中心人员汇整送课收发，并于联合服务中心受理案件承保组签收单上签收后，再由课收发分送各经办人员作业。 (二 ) 审理表件人员作业 各承办人员接获分发之异动申报表后，依健保法相关规定及业务工作手册规定审理投保 (转入 )、退保 (转出 )、停保、复保、投保金额调整、保险对象变更事项、续保等各项申报表件，之 后核定生效日期并盖审核章。 经审核合格之表件，依照承保组各课批号分配表编批号、页号，除变更事项申报表及内部自行键录表件外，其余装箱并填申报表送委商键录。而对于经审核符合规定之变更事项申报表，则依承保电脑作业手册自行键录 ；至于 不合格表件，则电洽投保单位更正，或以简便行文表及填写简便行文表退件清册送秘书室发文，退还给投保单位更正，至表件补正后，再送本分局办理。 由于景气低迷，失业与就业人口变动频繁且变化量大，故间接造成承保受理作业之异动资料大增。由于投保单位动辄多达数十万余家，其投保之人数、行业别、规模大小与其 承办此业务之人员的素质皆不相同，因此其配合度也有所差异。 以各类投保单位来看，在第一类投保单位中，政府机构因其有相同性质、背景故配合度最高。但其中民间小型投保单位，因承办人员流动率高，故配合情形较差。第二、三类投保单位为人民团体，由于会员间无利害关系，故对会员之监督与约束力不高，且对于职业工会、农、渔、水利会等并无监督、管理之法源依据。不过，近来在宣导与惩处双管齐下后，配合情形已有改善。第四至第六类投保单位虽亦为政府机关，但除了第五类保险对象人数较少，配合较无问题外，因第四类承办单位其所属分支机构多，资料汇 送费时，而第六类承办单位主要为乡镇市区公所，其承办人力时常不足，人员流动率大且资料错误率高，故其配合仍有待加强。 根据上述分析，目前审理表件作业之潜在风险如下： 24 1. 重复投保造成呆帐与退费案件增加。 2. 而应退保而未退保之案件则造成保费的虚列。 3. 薪资低报使得投保金额也低报，造成保费收入的低估与少收。 4. 在资料自行键录与委商键录部分发生错误，造成后续作业如计费与开单作业连带也无法正确执行。 5. 保险对象异动事项未确实作到更新、核对与追踪，致使保费缴款单寄错对象或寄送无门，造成保费迟收或少收。 (三 ) 媒体申报作业 若投保单位系采媒体申报，则其须将所需申报之健保异动资料，以媒体汇整后，将磁片与报表及媒体异动申报汇总表，于规定日期内送至所属分局，之后再由承办人员检视媒体资料，并将资料上传至承保暂存档。在资讯室完成资料转档之次日，经办人员需进行查询作业，查询正确进档笔数与错误档笔数及其错误原因，并将错误资料回复投保单位改正，以利资料及时进档。 目前媒体申报作业 潜在的风险如下： 资料转档后，若发生错误而查询人员未能及时侦知，且无复核人员重新执行来作补救，则后续之计费及开单作业将无法正确执行。 二、保险对象受理作业内部控制 改善建议 (一 ) 对审理表件人员作业的建议 1. 对于重复投保情形，建议清查五、六类重复投保案件，加强宣导，请保险对象避免重复投保。 2. 对于应退保而未退保之情形，建议 全民健康保险财务监理单位比较应收年月及转出日期（即退保日期）。因为在投保单位停歇业之资料上，最重要的一个项目就是退保日期，由比较结果可以知道承保处有无确实执行投保单位之退保或暂停作业，并且有无主动定期与经济部、建设局、各税捐稽征处等联系，以便及早取得未向中央健康保险局申报之停歇业投保单位异动资料。此外也应 定期函请各户政机关，列印死亡、服役、服刑等名册， 25 并与各分 局退保资料比对，对于尚未办理退保者，应通知其家属尽快办理退保。 3. 对于因薪资低报使得投保金额亦低报的情形，建议 利用平均薪资为基础，将同地区、同类别、或同行业之投保单位，就其平均薪资与同业薪资水准相比较，若确有低报情事，则要求其依规定之投保金额重新申报，否则开单追缴并课征罚锾。 4. 对于保险对象异动事项未确实作到更新、核对与追踪的情形，建议 应函请主管机关查询经营状况，减少日后进行催缴所耗费的人力、物力。此外要获得投保单位经营情况有关资料时，应先向税捐稽征机关查询，如无结果，再向主管机关查询。又其查询对象应比照劳工保 险局之模式，列述如下： (1)公司组织： A. 公司登记资本额一亿元以上者，向经济部商业局查询 B. 公司登记资本额一亿元以下者，依所在地分别向台湾省建设厅、台北市政府建设局查询。 (2)独资或合伙之行号： 向当地县市政府建设局查询。 (二 ) 对媒体申报作业的建议 对于资料转档后，原始资料发生错误的情况，建议应设有复核人员对经办人员的查询工作进行抽检或重作，以防有错误遗漏未更正。 兹以 控制风险矩阵图 (整上述论讨如下： 表 3险对象受理作业控制风险矩阵图 潜在风险 关键内部控制 中央健保局现行控管 改善与建议方向 一、审理表件人员作业 1. 重复投保造成呆帐与退费案件增加。 清查重复投保。 各经办人员依健保法相关规定及业务工作手册规定审理投保 (转入 )、停保、复保、续保。 清查五、六类重复投保案件，加强宣导，请保险对象避免重复投保。 潜在风险 关键内部控制 中央健保局现行控管 改善与建议方向 26 2. 而应退保而未退保之案件则造成保费的虚列。 清查应退保而未退保之案件。 各经办人员依健保法相关规定及业务工作手册规定审理退保 (转出 )。 比较应收年月及转出日期（即退保日期），并且主动定期与经济 部、建设局、税捐机关与 户政机关 等联系 ，对于尚未办理退保者，通知其家属尽快办理退保。 3. 薪资低报使得投保金额也低报，造成保费收入的低估与少收。 检查有无薪资低报情事。 各经办人员依健保法相关规定及业务工作手册规定审理投保金额调整。 利用平均薪资为基础，将同地区同类别同行业之投保单位，就其平均薪资与同业薪资水准相比较，真有低报情事，则要求其依规定之投保金额重新申报，否则开单追缴并课征罚锾。 4. 保险对象异动事项未确实作到更新、核对与追踪，致使缴款单寄错对象或寄送无门，造成保费迟收或少收。 对保险对象变更事项确实 进行更新核对，应向主管与稽征机关建立交叉查询之连线系统，随时掌握投保单位之异动情形。 各经办人员依健保法相关规定及业务工作手册规定审理保险对象变更事项。 应函请主管机关查询经营状况，此外要获得投保单位经营情况有关资料时，应先向税捐稽征机关查询，如无结果，再向主管机关查询。 二、媒体申报作业 资料转档后，若发生错误而查询人员未能及时侦知，且无复核人员重新执行来作补救，