门诊病历检查记录表.doc

表1 20 门诊初诊病历检查记录表项目 分检查要点及扣分标准1 一般项目5缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。2 主诉5无主诉扣5分。不合要求扣2分。3 病史20无病史扣20分。现病史描述与主诉不相符，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。缺药物过敏史，扣3分。缺个人史及家族史，扣1分。4体检20缺查体记录，扣20分。查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。5 辅助检查5不合理检查，扣3分。缺必要的检查，扣2分。缺检查、检验报告单，扣2分。6 诊断 10缺初步诊断，扣10分。初步诊断不规范，扣2分。7 处理20缺处理记录，扣20分。有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。有治疗措施无相应记录，扣1分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，扣2分。会诊不符合要求，扣2分。记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。8 签名10未签名扣10分。签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。9 病历书写5字迹潦草无法辨认，扣2分。有重要字段的涂改，扣3分。病案号科别医生扣分理由与扣分得分住院单项目不全：医生不全名、无有效联系地址、无关系人、无联系号码，发现一处扣5元。质控医生： 日期：表2 20 门诊复诊病历检查记录表项目 分检查要点及扣分标准1 一般项目5缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。2 主诉5缺主诉扣5分。主诉描述欠准确，扣2分。3 病史20缺现病史，扣20分。未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。4体检10缺必要的体格检查，扣10分。查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。5 辅检10未记录检查结果，扣5分。缺必要的检查，扣2分。缺检查、检验报告单，扣2分。6 诊断 10缺初步诊断，扣10分。初步诊断不规范，扣2分。7 处理20缺处理记录，扣20分。有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。有治疗措施无相应记录，扣1分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，扣2分。会诊不符合要求，扣2分。记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。8 签名10未签名扣10分。签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。9 病历书写5字迹潦草无法辨认，扣2分。有重要字段的涂改，扣3分。三次未确诊105经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。记录不全，扣