乡镇卫生院的医疗质量管理

乡镇卫生院的医疗质量管理,安徽省医学会 王尚柏二一一年四月,授课提纲,序,有关质量管理的一些基本概念,医疗基础质量管理,医疗质量管理制度（环节质量管理）,医疗质量考评体系（终末质量管理）,一、序 2009年4月6日，中共中央、国务院发布的关于深化医药卫生体制改革的意见中明确指出：强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量监测网络，完善医疗保障监管。,目前我省的基层医疗卫生综合改革整体推进，已初见成效，特别是乡镇卫生院回归公益性，国家对公共卫生投入力度加大，对提高农村公共卫生的总体水平起到了积极促进作用。我省相关基层医疗政策的落实，促使乡镇卫生院和村卫生室的管理水平和服务能力有了一定提高。,但我们对此并不能盲目乐观，我省农村卫生工作问题依然突出：,1,稳定的农村卫生投入保障机制还未形成,2,农村卫生人才问题仍然是难题,3,健康档案信息化工作进展缓慢，慢性病管理依旧薄弱,4,绩效考评机制尚不完善,因此，我们在调研中发现不少基层医务人员有“院长难当、医院难管、医生难做”的感叹。新医改的一大目标是要解决看病难、看病贵问题，尽管乡镇卫生院目前还存在着一些政策不到位等方面问题，但一个医院的医疗质量管理水平是影响乡镇卫生院发展的关键。,二、有关质量管理的 一些基本概念,医疗质量的定义,医疗质量是指医疗行为和过程满足病人客观需要的程度。 医疗质量和医疗水平既有关,又有区别;后者是指疾病诊断治疗的能力,有能力未必有好的质量,但好的质量一定要以好的水平为基础。 医疗质量与医院的多种工作质量有关 医疗质量随着医疗体制改革的不断深入而不断更新内涵。,狭义和广义医疗质量概念,诊断是否及时、准确、全面,治疗是否及时、有效、合理、规范,经济代价是否适中、合理,狭义医疗质量所包含的内容,有无医疗缺陷、差错和事故,广义的医疗质量概念,除以上内容外，还包括,医疗工作效率的高低,医疗资源的充分利用与否,医疗技术的经济效果是否合理,病人对其他服务的满意程度,不同衡量对象医疗质量内涵不同,与个人业务素质和业务水平有关,一位医师的工作质量,一个科室的工作质量,除与该科室人员素质有关外，还和科室管理与协调有关,一个医院的医疗质量,与医院重视、实施医疗质量管理和人才工程有关,不同服务对象（病人）对质量要求不同,1,不同等级医院质量衡量指标不同,不同职称人员质量衡量指标不同,2,不同科室质量评估标准不同,3,4,不同历史时期对质量要求不同,质量范围与非质量范围,质量范围是指通过加强质量管理可以提高质量水平的各种要素质量范围可以分为绝对质量范围和相对质量范围非质量范围指非人为因素或通过质量控制仍不能避免对结果产生影响的要素,医疗质量被分为三级结构,医疗质量三级结构,医疗基础质量,专业人员素质、医疗设备、药品、医疗环境等要素,医疗环节质量,如查房质量、处方质量、会诊质量、病例讨论质量等,医疗终末质量,指完成诊疗操作以后，回顾性分析其服务效果,医疗质量的特点,安全性：为病人首先考虑的因素有效性：为病人解决实际问题及时性：减少病人就诊的无效时间平等性：所有病人一视同仁经济性和合理性,医疗质量管理原则,以人为本的原则，着力提高素质与水平以病人为中心的原则，提高病人满意率预防为主的原则，提高医疗安全度质量成本原则，提高两个效益系统化与标准化的原则,医疗质量管理十字规范,三全,三级,基础、环节、终末质量,四严,严密组织管理、严肃管理制度、严格操作规范、严谨临床思维,四大支柱,三、医疗基础质量管理,基础质量管理内涵,必要的设施与条件,工作人员（含管理人员）素质与水平,管理制度与管理规范,管理组织与管理体系,必要的设备和药品,基础质量管理内容,人才引进与人才梯队建设学科建设制度与规范建设管理组织建设设备引进与药事管理诊疗流程设计依法准入与依法管理、依法行医,人才引进与人才梯队建设,1. 乡镇卫生院人员结构与配备工作人员与病床数的比例专业技术人员占75%以上医生与病床的比例；护士与病床的比例学历结构：不同医院要求不同职称结构执业人员的技术准入,2.人才梯队建设科室业务学习、病例讨论与外出进修住院医师规范化培训与考核继续医学教育外出学术交流院内集中讲座邀请专家院内讲座或示范,科室配备与学科建设,科室配备齐全、协调发展、互相支持是保障医疗质量的基础工程,按照乡镇卫生院的功能定位，科学设定科室和床位数,实行院科2级负责制,重点或特色专科建设,医疗质量管理组织,医疗质量管理委员会-一级组织 医院感染管理委员会、科学技术委员会 病案管理委员会、药事管理委员会 输血管理委员会、医学伦理委员会医疗管理的职能部门-二级组织临床医技科室质控小组-三级组织,医务工作健全管理制度（13项核心制度）,首诊负责制、危重病例抢救与上报制度、查房制度、处方制度、会诊制度、医嘱制度、值班与交接班制度、病例讨论制度、病历书写制度、查对制度、手术分级管理制度、临床危急值报告制度、分级护理制度,依法加强准入管理,1.医疗机构执业许可证并定期效验,在规定的执业范围内开展诊疗活动，不得超范围执业,不得存在科室承包、转让,不得进行违法宣传和广告,不得炒卖病人,2.医疗设备准入3.专业技术人员准入：所有专业技术人员持证上岗，不得异地执业，不得跨行业执业4.药品准入：参加当地政府组织的统一招标采购5.医疗技术准入：医疗技术分类管理,四、医疗质量管理制度环节质量管理,1.值班与交接班制度,值班者应具备执业资格，一、二线班实行坐班制，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录与专用记录本及病程录上。,2.病例讨论制度,疑难病例讨论：入院3天诊断不明治疗组讨论，一周全科讨论，2周全院讨论死亡病例讨论：死亡后一周内讨论术前病例讨论：3类以下手术治疗组讨论，4类手术、新开展手术、致残手术全科讨论。注意讨论内容并做好记录（病历和记录本）,3.会诊制度,注意会诊的必要性，院外会诊应办理合法手续；会诊资质要求；注意会诊的时限性，急会诊10分钟到位，需会诊48H，抢救会诊随叫随到会诊单书写的规范性会诊者有困难时及时请上级医师诊视邀请科室准备好资料并陪同,4.处方制度和处方点评制度,严格执行卫生部处方书写者资质：合法执业资格注意按照规定认真书写、签名或盖章注意合理用药和配伍注意每张处方的药物数量和用药时间,严格执行卫生部,处方书写者资质：合法执业资格,注意按照规定认真书写、签名或盖章,注意合理用药和配伍,注意每张处方的药物数量和用药时间,危急重症病人入院后5分钟内开始处置，抢救病人必须有二线班参与病区和医务处建立危重病人登记本，所有下病危者科室登记后上报医务处，医务处对病危者转归情况进行跟踪了解,5.危重病人抢救与登记上报制度,危急重症病人入院后5分钟内开始处置，抢救病人必须有二线班参与,病区和医务处建立危重病人登记本，所有下病危者科室登记后上报医务处，医务处对病危者转归情况进行跟踪了解,6.首诊负责制,首诊医生和科室必须热情接待病人，及时处置，了解情况，书写记录，对危及生命安全的病情作初步处理，不属于本科病人立即邀请会诊，作进一步处理。,7.手术分级管理制度,根据不同专科手术特点，要求不同职称医师主持施行不同等级手术，住院医生主刀1-2类手术，主治医生主刀3类手术，4类手术必须由副高以上医生主刀，跨等级手术必须有上级医师上台指导。手术者准入制度,8.查房制度,实行三级医生制度，住院医师每天查房2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次，查房时应注重查房质量（上级医生第一次查房四要素：初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和处理意见）,9.病历书写制度,书写首次病程录者应具备合法执业资格并在8小时内完成。首次病程录要提出诊断、鉴别诊断和初步诊疗计划 一般病人3天记一次病程录，病重者每天1次，病危者随时记录病情变化，住院1个月应有阶段小节修改者应在修改处签名,10.查对制度,医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称等。患者身份识别与腕带,11.临床危急值报告制度,确定危急值种类与范围,建立专门登记本,危急值的复核与处置,建立责任追究制度,定期检查与监督,12.抗菌药物临床应用管理制度,医院成立抗菌药物临床应用管理小组制定抗菌药物临床应用管理制度严格执行抗菌药物临床分级使用规定严格执行抗菌药物分线使用对使用量前20位抗生素进行跟踪调查。抗菌药物临床使用率平均50,13.输血管理,输血者有输血适应症。输血前必须进行所规定的免疫学监测。输血履行告知义务。输血过程出现并发症处理及时。输血过程在病程录中有记录。,14.专业技术项目管理,（1）专业技术项目分类管理建立一类技术目录并通过学术委员会讨论涉及伦理者应通过伦理委员会批准,设立专项基金予以资助,鼓励开展能带动学科发展的适宜技术项目,建立评审机制给予奖励,（2）鼓励开展新技术和适宜推广技术项目,（3）建立新技术、新项目准入管理制度,程序,个人申报-科室讨论-医务处初核-学术委员会审批-医务处建档并进行动态管理-年终评奖,申报书内容,医疗技术的先进性、适应症、可行性、安全性、技术路线、费用等,五、医疗质量考评体系终末质量管理,内容,1.归档病历的筛查与评分（25）2.运行病历的检查与考评（25）3.抗菌药物临床应用与处方质量（10）4.医疗质量管理核心制度落实情况（10）5.门诊医疗质量的检查与考评（10）6.医院感染管理质量与考评（10）7.护理管理质量考评（10）,归档病历的筛查与评分,1,考评人员的组成：由质控办负责组织，由离退休老专家具体落实检查事宜,检查方法和内容：对每一份归档病历进行筛查，随机抽取30%病历进行评分,按照卫生厅统一标准，应用流水作业方法，评出每一份病历的得分并统计出每一科室的甲级病案率,运行病历的检查与考评,检查人员的组成与检查方法,以部分科室现任主任和部分老专家为主,共分成若干组，院领导牵头,医务处和质控办组织,感染管理和药剂科、护理部参与,每季度一次集中检查,运行病历的检查与考评,诊断质量（准确性、及时性、全面性)书写质量（完整性、规范性、及时性）治疗质量（规范性、合理性）医院感染知情同意书护理文书质量大型检查质量,运行病历的检查与考评,书写质量：10分（完整性3分、规范性分2、及时性3分、整洁性2分）诊断质量：20分（准确性10分、及时性5分、全面性5分）治疗质量：20分（规范性10分、合理性10分）医院感染：10分，特殊检查10分，护理质量10分，知情同意10分，其他10分。,抗菌药物临床应用与处方质量,适应症与禁忌症药物选择药物使用方法、频次、疗程、剂量、溶剂联合用药使用量前20位药品的监控科室抗菌药物使用率处方合格率,医疗质量管理核心制度落实情况,核心制度落实情况由医务处组织检查；每季度不少于一次，不定期进行；设置专门检查表量化评分；检查结果按比例纳入该科室医疗质量督察分与奖金挂钩护理制度落实情况由护理部组织检查,检查形式之一：各种记录本,值班和交接班记录（10分）病例讨论记录（死亡讨论记录、疑难