导管相关性感染的预防

导管相关性感染的预防,我所要讲的,导管相关性感染的概述 血管导管性感染的预防 呼吸机相关性肺炎的预防 导管相关性感染的预防,概述,导管内相关性感染是最常见的获得性感染之一，也是临床上导致重症病患死亡的最主要原因之一。中心静脉导管的应用日益广泛，如药疗、输液、全肠道外营养等，但使用中心静脉导管而导致的感染也明显增加。气管插管常引起下呼吸道感染，其院内肺炎发生率是非机械性通气患者的7-12倍，发病率高达25.7% ,由此引发的呼吸机相关性肺炎（VAP）尤其多见。英国有统计表明：住院病人发生的医院感染中尿路感染占42% ，居医院感染的首位。,概述,导管相关性感染（CRI）： 由静脉插管引起的感染称为静脉导管感染或称导管相关性感染。导管局部定植： 导管中心、导管尖端和导管皮下端发现有意义的细菌生长。（ 15CFU )穿刺部位感染： 导管出口部位有2cm 的红肿或硬结，没有伴血流感染，没有化脓。,导管相关性感染的危害,加重患者痛苦 增加患者病死率延长住院时间增加医护人员工作量增加住院费用降低了病床周转率消耗更多的医疗资源有可能使医院面临医疗纠纷,导管相关血流感染（CRBSI）,指带有血管内导管或者拔出血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌成真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,血管内导管类型,部位：外周静脉导管 外周动脉导管 经外周中心静脉导管（PICC） 中心静脉导管（CVC） 中心动脉导管（即肺动脉插管）时间：临时或短期导管（几小时或1-2天，以天记） 长期导管（以月记或以年记）导管是否存在皮下隧道： 皮下隧道式导管（在皮下前行一段再进入血管） 非皮下隧道式导管（不前行直接进入导管）材料：钢质、硅胶聚氯酯、氯化聚乙烯、 聚乙烯（pe)和聚丙烯 (pp),血管内导管类型,静脉输液相关用具,血管内导管主要用途1.补液与给药2.输血或血制品3.全静脉营养（重症较多）4.血流动力学监测5.肿瘤局部化疗6.。,这些医用装置的使用、长时间 的导管留置、不合格的消毒措施 都是造成CRBSI的原因。,导管相关感染的计算公式 美国疾病控制与预防中心（CDC）和美国感染控制和流行病学专业委员会（APIC）对感染率的标准计算方法为： 感染例数 CRBSI= 1000 中心静脉导管留置日每1000个导管数中静脉输液通路的感染数,导管相关性血流感染的发生机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜,导管相关性血流感染的发生机制,教育与培训（CDC极力推荐并强制要求的）手卫生无菌技术消毒液的选择穿刺部位的选择导管的选择和置换导管的日常监测与维护输液制品的配置,1.对医务工作人员进行教育和培训 （重点） a.导管使用指南，正确的置入程序和维护措施、正确的预防血管内导管相关感染。 b.定期进行评估（对所有进行血管内导管置入和维护的人员进行有关知识和指南遵守情况的评估) c.全面的健康教育应贯穿在置管过程始终。 d.培训专业静脉输液小组管理CVC。（目前我们达不到这个要求。） e.确保护理团队的整体水平以减少CRBSI（导管相关血流感染）的发生率。,2.手卫生,（1）遵守正确的洗手程序。（2）触摸导管穿刺点前后均要洗手。（3）同样在进行导管置入、换管、触摸、护理、敷料处理前后也要进行有效洗手。（4）导管端消毒后不能再触摸，除非用无菌技术。（5）戴手套不能取代手卫生。,今天你洗手了吗？,如何提高洗手的依从性,将含乙醇的洗手液放置在明显的位置，同时将一般隔离所需手套等放置在洗手装置附近。在患者房间的门口张贴标语。利用招贴画鼓励医务人员洗手。营造医务人员相互督促洗手的环境。数日后人们对标语将熟视无睹，应定期进行提醒。,3.无菌技术,是降低中心静脉相关感染最重要也是最基本的步骤。CVC导管置入：最大限度的无菌屏障要求。（主要是针对穿刺点，要求从头到脚用大单全部盖住。消毒范围15x15cm）洗手并戴无菌手套。自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，待干后置管。患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。护士：准备物品，监督医生正确操作，观察到医生违反操作规程时，护士有权终止其操作,3.无菌技术,外周导管置入： a。在置入血管内导管时戴干净或消毒手套。是职业安全要求的。 b. 在进行外周静脉导管穿刺时，穿刺点进行正确的皮肤消毒后，如果不再触摸穿刺点，那么干净手套比无菌手套更可取。 c. 动脉导管及中心静脉导管置入时应该戴无菌手套。 d. 更换导管敷料时戴干净或无菌手套。,4.消毒剂的选择,皮肤消毒 在导管穿刺及更换敷料前进行皮肤消毒，2%洗必泰是首选的，碘酊、碘剂、75%酒精也可以使用。（太小的小儿不适合用洗必泰）允许消毒剂留在穿刺点上，并且在置入前晾干。要求碘剂在皮肤上停留最少2分钟以上，或者穿刺前直到晾干为止。（要求消毒液自然晾干）,5.穿刺部位的选择 选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。,锁骨下静脉境内静脉股静脉 股静脉最不好，锁骨下静脉首选，感染机率最低，血栓形成最少。股静脉感染率大于锁骨下静脉2倍。股静脉血栓形成大于锁骨下静脉10倍。桡动脉肱动脉足背动脉股动脉,6.导管选择：,6.导管的选择和置换,尽量选择导管接听和官腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要。导管留置时间可能5d，宜选择抗感染导管。不常规推荐抗生素涂层导管。紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜48h。,6.导管的选择和置换,6.导管的选择和置换,7.导管的日常监测和维护,7.导管的日常监测和维护,敷料更换 a)使用无菌纱布或无菌的、透明的、半透性的贴膜覆盖导管穿刺点。如果患者出汗、穿刺点出血或渗液时，无菌纱布比贴膜更适合。 b)敷料一般5-7天换一次，依据病人的具体情况最少每周更换一次敷料。 c)敷料变湿、松动、明显污染后应更换敷料。（随时有卷边、浸渍随时换） d)不要在穿刺点局部使用抗生素膏或油。（尽量不要掀开敷料贴膜） e)不要让导管被水浸湿。,常用敷料为透明/半渗透性的聚氨酯敷料。 透明敷料有利于持续观察穿刺部位，有利于患者的活动和沐浴；不需要经常更换敷料，节约时间。,7.导管的日常监测和维护,8.严格输液制品的配置,a)在带有层流和无菌设备的房间内配制液体（超净工作台）b)不要使用任何可见浑浊、渗漏、微粒、破裂、超过保质期的液体c)尽可能使用单一剂量的瓶装药物d)不能将专人使用的剩下的液体给后一个人使用配液过程中请勿打扰，不准接手机,呼吸机相关性肺炎的预防,一个仍被严重忽视的临床难题,呼吸机相关性肺炎（VAP）,指患者机械通气48小时后或停用机械通气，拔除人工气道48小时内发生的肺实质感染（发病率高，死亡率高）,发病机制,呼吸机相关性肺炎的预防,一般性预防措施防止误吸与患者体位有关的治疗措施与人工气道有关的防治策略与机械通气有关的防治措施,呼吸机相关性肺炎的预防,呼吸机相关性肺炎的预防,呼吸机相关性肺炎的预防,3.与患者体位有关的治疗措施