(附件9)贫困户调查问卷.docx

附件9贫困户调查问卷（适用抽查） 县（市） 镇（乡） 村（社区） 姓名： 第一部分：家庭基本信息1.您的学历： 小学及以下；初中；高中；职校、中专；本科（大专）及以上2.您家户籍人口 人；家庭常住人口 人；其中 60 岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人；具有劳动能力 人；其中常年在家务农 人，常年在外打工 人。3.您家有耕地 亩？林地 亩？第二部分：贫困识别1.您家主要致贫原因是因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金；其他 2.您家成员中是否有国家工作人员？是；否3.您家成员中是否有现任村干部？是；否4.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（大于5万元） 是；否。若有，购买时间 年；是否有货车、面包车或轿车？（大于5万元） 是；否。若有，购买时间是 年5.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？ 是；否。若有，购买时间是 年6.您家是否是个体工商户？是；否（注：2-6项，为“精准识别”是否精准“一票否决”问卷）7.您家是否已能做到不愁吃？是；否。若否，请具体说明 8.您家是否已能做到不愁穿？ 是；否。若否，请具体说明 （注：第7-8项为重点关注对象）9.您家是否获得基本医疗保障（如新农合）？ 是；否；当家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？ 是；否10.您家是否有下列人群？（可多选）残疾人；重病病人；慢性病病人；无若有选，是 年致残的？是否能基本负担得起他的医疗费用？ 是；否若有选，是年患病的？是否能基本负担得起他的医疗费用？是；否若有选，是年开始长期用药的？是否能基本负担得起他的医疗费用？是；否11.您家是否有下列人群？ （可多选）幼儿园；小学生；初中生；高中生（或职校、中专生）；大学生或研究生；无若有选，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？ 是；否若有选，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完高中(中专、职校)？ 是；否若有选，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完大学或研究生？ 是；否12.您家房屋结构为 钢混；砖混；砖木；土坯；木结构；其他 您家房子是哪年修建的？ 年住房是否有倒塌、漏雨等危险？ 是；否。若是，请具体说明 （注：9-12项为重点评估“三保障”情况）13.您家建档立卡时间是年（注：第13项建档立卡时间应与信息系统时间一致）14.当年您家家庭总收入元，主要收入来源： （可多选，按重要性先后顺序填写）种植业；养殖业；经商；本地（本县、乡镇）务工收入；省内其他市、县务工收入；省外务工收入；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他 当年您家家庭总支出 元，主要用于 （可多选，按重要性先后顺序填写）衣食保障；家庭设备；医疗卫生；文化教育；农业生产；其他 合计：当年您家人均纯收入 元（请根据附表计算填写总收入、总支出、人均纯收入）是否高于当地当年贫困户划定标准？ 是；否（根据问卷综合判断）（注：第14项，若抽查到的贫困户当年人均纯收入高于脱贫标准，则视为该村“精准退出”不精准。）调研员判断是否为错评：是；否理由 调研员签字：联系电话： 第三部分：识别程序1.您们村在评选贫困户过程中是否召开会议？ 是；否；2.哪些人参加了会议？ 村干部；部分党员；部分群众代表；其他人；3.评选贫困户时，有干部上门了解你家里的情况吗？ 是；否；4.您们家是否参加了会议？ 是；否；谁参加的？ 本人；配偶；其他家庭成员；5.评选结果是否进行公示？ 是；否；在什么地方公示？村委会；道路边；其他地方；6.据您了解，您村是否存在符合贫困户标准，但未被划入贫困户的家庭？ 是；否；是哪家？ ；能说下原因吗？ ；（注：第1-6项，重点评估“识别”程序是否做到公平公正公开，贫困户是否参与，是否知晓，有无漏户漏人现象。）调研员判断评选贫困户程序是否到位： 是；否理由。第四部分：帮扶工作满意度和措施精准率1.您是否知道村里有扶贫工作队？ 是；否2.您村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作，您对其工作到位情况是否满意？ 满意；不满意（理由是 ）3.您家的帮扶干部是谁？ 哪个单位？ ；4.您家的帮扶责任人是否经常去了解你家基本信息、落实帮扶工作或宣传组织动员，您对其帮扶工作情况是否满意？ 满意；不满意（理由是 ）5.您家贫困的主要原因和困难是什么？因病；因学；缺资金；缺劳力；缺技术；缺产业；其他 6.您家是否获得了帮扶措施？是；否。若是，获得了哪些帮扶措施？（可多选）劳动力技能培训；发展特色产业（如：引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；扶贫小额信贷；易地扶贫搬迁；医疗救助；子女助学补贴；最低生活保障；参与村庄基础设施建设从而获得相关收入（如水利、道路建设等）；危房改造；其他（请填写） 7.您对现有的帮扶方式（如提供生活用品、现金帮助、解决生活难题、寻找致富出路等）是否满意？ 满意；不满意（理由是 ）8.帮扶后你家的增收减支状况是否有变化： 是；否；哪些方面得到了改善？ （可多选）收入增加；住房改善；医疗费降低；子女读书有补助；其他无改善9.您说说村里近 2 年办了哪些实事？ 修路架桥；改水；改电；幼儿园及小学；卫生室；环境卫生；没有10.您对帮扶工作成效是否满意？满意；不满意。理由是 11.您希望政府下一步对村里脱贫还要做什么？产业发展；转移就业；支持教育；解决看病难、看病贵问题；帮助销售农产品；修路、改水、改电网、通宽带；其他12.你家里最需要政府帮助解决的困难是什么？资金支持；培训；住房；医疗救助；子女教育；产业扶持；其他 （注：1-12项，重点评估贫困户对帮扶工作是否满意、致贫原