医院三好一满意活动迎检汇报材料.doc

市 人 民 医 院年“三好一满意”活动开展情况的汇报各位领导、专家：大家好！首先我代表医院对各位领导、专家来我院检查、指导工作，表示热烈欢迎和衷心感谢！根据江西省卫生厅关于深入开展年全省医疗卫生系统 “三好一满意”活动的通知要求，我院今年继续深入开展“三好一满意”活动，坚持以开展“三好一满意”活动为载体，提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，强化行风建设，促进医院的建设与发展，并取得一定成效。现将我院今年“三好一满意”活动开展情况汇报如下。一、落实“服务好”情况（一）开展预约诊疗服务我院在门诊导诊站设置了预约门诊服务台，向患者提供现场预约、电话预约挂号服务，建立预约挂号记录，制定了预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量。（二）优化门急诊环境和服务流程1.完善门急诊就诊标识和流程。今年4月我院更换了门急诊各科室医疗就诊标识，增设了门诊楼层诊察科室布局标识，门急诊就诊标识清晰易懂，能够达到合理规划患者流向要求。我院采取有效措施，合理安排门急诊服务，简化门急诊和入、出院服务流程。制订了门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，增设了高峰时段分流服务窗口。推行了先看病、后挂号服务；挂号、划价、收费“一站式”服务；开通“绿色通道”；提供导医服务和及时结算服务。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟。2.推行“先看病，后付费”服务模式。根据市卫计局的要求，我院自去年9月以来，对新农合住院病人推行“先看病、后付费”诊疗服务模式。医院制订了本院实施方案、工作机制。通过一年多来的工作，取得较好效果，方便了群众就医。3.认真执行限时服务制度。医院制订了缩短患者等待检查结果时间的措施与规定，并组织了认真实施，保证了限时服务制度的执行：超声自检查开始到出具结果时间30分钟（即检即报）；X线、CT等影像常规检查结果报告时间为急诊30分钟，平诊2小时；血、尿、粪常规检验、心电图检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时。4.提供方便快捷的检查结果查询服务。门诊各种检查检验结果，除向患者提供纸质报告单外，还可提供现场、电话等方式的查询服务。（三）广泛开展便民服务1.门急诊设立了导诊台、导诊人员，引导患者就诊。2.建立了统一的住院患者陪检系统，患者入、出院时有专人送入、送出病房。3.患者的费用结算由财务科指定的专门人员完成,能为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续；4.患者办理入、出院手续等候时间一般不超过10分钟；5.已开展双休日及节假日门诊。（四）开展优质护理服务1.我院自2011年起启动了优质护理服务活动。制定了优质护理服务工作计划，有明确具体的进度安排、切实可行的工作措施，在内科病区率先试行优质护理服务，开展病房的比例为40%。2.医院加大了对优质护理服务的支持保障力度，明确了医院各有关部门职责，做到分工协作。临床一线护士占全院护士比例大于95%，内科病区实际护床比0.4:1。3.在内科病区实施责任制分工方式。责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，护士每班书写时间不超过30分钟。通过开展优质护理服务活动，提升了患者满意度、和谐医患关系，进一步保障了医疗安全。（五）执行同级医疗机构检查、检验结果互认制度按照江西省医疗机构临床检查结果互认制度（试行）的要求，在加强医疗质量控制的基础上，我院不仅认可上级医疗机构检查、检验结果，同时，执行同级医疗机构检查、检验结果互认制度。1.我院出具的临床检验报告，注明了检测方法和参考值。互认项目包括：临床生化包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。临床免疫包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。临床微生物包括：细菌分型。2.医学影像检查互认项目包括：普通放射线检查（包括普通平片、CR、DR）及PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等。（六）推动志愿者医院服务我院由医院团支部负责该项工作，成立了工作领导小组，制订了逐步推动志愿者医院服务的工作计划、管理制度。积极开展志愿者医院服务，为门急诊、住院病人提供了志愿医疗服务1600余人次。并深入社区，开展医疗志愿服务活动500余人次。（七）重视城乡医院对口支援工作 根据省卫生厅的统一安排，江西省人民医院为对口支援我院的上级医院，该院自今年4月以来派2名专家（内科、外科专业各1名）常驻我院，开展专业技术指导，帮助我院开展了电子肠镜检查与镜下治疗等新技术。通过对口支援，我院内科、外科的住院人数与门诊量同比均有增加（约增加10%）。（八）建立健全医疗纠纷投诉管理和医疗责任保险制度医院设立了投诉与举报电话，由医院办公室统一承担医院投诉管理工作，并实行首诉负责制，及时接待与处理患者各类投诉，投诉按时处理反馈率90%。（九）加强价格内部管理医院落实价格公示制度，实行住院和门诊病人费用清单制度，告知费用使用情况。医院设立了价格查询和费用咨询触摸屏，方便病人费用查询，配置了兼职物价人员，实行责任管理。 二、落实“质量好”情况（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度医院认真落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、手术安全核对等核心制度，落实病历书写基本规范和手术安全核对制度，规范病历书写和手术安全核对工作，有效地保障了医疗质量和医疗安全。今年以来未发生一起重大医疗纠纷与等级医疗事故。（二）健全医疗质量管理与控制体系我院由医务科负责全院医疗质量管理与控制工作，制定了重点突出、操作性强的工作计划。定期开展全院医疗质量、医疗安全检查与评价，重点督查核心制度执行、医疗文书书写、围手术期管理等情况。召开全院医疗质量控制会议，及时通报医疗质量、安全督查情况，针对存在的医疗缺陷，提出医疗质量持续改进建议。逐步完善卫生部要求的常见重点病种信息监测。（三）规范诊疗服务行为1.临床路径管理（1）我院积极推进临床路径工作，全院今年在内科、外科、妇产、儿科开展了30个病种的临床路径工作。制订了医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。（2）已实施的临床路径管理病种，符合进入临床路径标准的患者入组率达到50%，入组后完成率不低于70%。（3）质量管理与控制。病种平均住院日较前基本持平。病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前略有下降；病种治愈及好转率较前升高。（4）临床路径管理病种的单病种总费用增幅较前基本持平。（5）今年上半年门诊人次与出院人次同比增长相对合理；门诊均次医药费用虽有增长，但均次医药费用仍偏低，门诊均次药费仅为68.80元；住院均次医药费用2648元，同比增长11.82%。住院均次药费1238元，同比下降8.99%。2.加强抗菌药物管理我院通过开展抗菌药物专项治理活动，加强了抗菌药物管理，规范了抗菌药物的临床应用（另有专题汇报）。按检查标准要求，我院抗菌药物品种未超过35种，头霉素类抗菌药物未超过2个品规。（四）加强医疗技术和大型设备临床应用管理1.制订了本院医疗技术临床应用管理相关制度；2.制订了本院第一类医疗技术目录并完成技术审核；3.对本院已经开展的医疗技术进行了全面梳理，建立了本院医疗技术管理档案；4.建立了本院手术分级管理制度，制定了本院手术分级目录，对本院手术医师进行手术准入管理，建立了本院手术医师管理档案。5.我院未开展人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三类医疗技术。（五）逐步建立控费工作的长效机制1.认真落实卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定中要求的财务部门14项主要职能，医院所有收支纳入财务科统一管理。严格执行禁止设立账外账、小金库的管理制度，我院未设账外账、小金库，无违反国家财经法律法规的行为。2.建立了医院财务管理制度、医院会计管理制度、收费与退费管理制度、医院院财务会计内部控制制度及其他相应的岗位责任制。现有财务人员的配置，基本能满足工作需要，在岗的会计人员均获得相应资质。3.建立了重大经济事项集体决策制度及责任追究制度，医院重大经济事项均能通过院领导班子集体决策，集体负责。4.建立了医院经费审批内控制度，制订并实行了支出授权审批流程。5.成立了医院全成本核算领导小组，建立了医院全成本核算及管理制度、实施全成本核算，并取得成本控制效果。6.医院实施综合绩效考核，制订了绩效考核管理制度，考核与分配方案经院职代会讨论通过，考核内容突出了医德医风、技术能力、服务质量与数量。薪酬分配的原则、标准、程序公开透明，体现了按劳分配、绩效优先、兼顾公平的原则。内部收入分配以绩效考核为依据，不与药品收入直接挂钩，科室开单检查收入不计入本科奖金分配。7.我院积极开展惠民活动，先后推出血透病人费用减免10%、门诊与住院病人诊疗费用减免10%等惠民措施，减轻了病人的负担，体现了党和政府的便民、利民、惠民政策。8.我院严格执行政府采购、招标相关政策。按照国家统一的政府采购目录进行采购，建立了目录外的药品、耗材、设备、物质的采购管理制度，严格执行我市招投标流程，实行招投标全程监督管理。制订了我院招标实施办法与措施。9.我院无擅自采购应招标药品、医用耗材的行为。（六）做好临床用血保障和管理工作1.设立了临床用血管理委员会，并认真履行工作职责。设置了血库。虚库配备的专业技术人员、设施、设备能满足自身功能、任务、规模等输血工作的需要。2.建立了临床用血审批制度及血液库存动态预警机制。根据我市临床用血实际情况，科学制定了用血计划，建立了临床合理用血评价制度，定期对计划实施进行评估和考核。3.建立了输血输血知情考核制度和临床用血申请管理制度，保障临床用血安全。4.建立了医院科室及医师临床用血评价和公示制度，保障临床用血合理。制订了应急用血工作预案，保障了我市应急用血需求。5.认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床用血适应症，做到合理用血。输血适应证合格率90，成分输血比例85。6.建立了临床合理用血和无偿献血知识培训制度，开展了相关知识培训。元月组织全院职工进行了无偿献血，无偿献血约6000ml.三、落实“医德好”情况 （一）继续加大医德医风教育力度医院组织全体员工认真学习刑法修正案（六）和最高人民法院、最高人民检察院关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，教育覆盖面达到100%。（二）坚决查处不正之风我院注重行风建设，及时查处不正之风。由医院办公室负责投诉举报处置工作，在门诊大厅设立投诉举报箱及举报电话。配置了专人负责投诉举报的接待、处理、反馈等工作，对投诉举报的及时办理率为100%。（三）加强廉政风险防控机制建设我院高度重视廉政建设，不断完善廉政风险防控机制，与各科室签订廉洁行医承诺书，明确目标与责任。结合医院实际，开展反面警示教育，强化“红线”观念，对乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等行为，保持高压态势。近几年来，我院未发现重大违规问题。（四）贯彻落实医疗机构从业人员行为规范我院将卫生部医疗机构从业人员行为规范发至各科室、各部门，并组织了全院职工认真学习。通过贯彻落实行为规范，我院各类从业人员的行为规范有了显著提升。（五）不断完善医德考评制度1.我院按卫生部关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）要求，建立了医德考评制度，注重将医德考评工作与日常监管紧密结合。2.我院制订了医德医风奖惩办法，将医德考评结果与岗位聘用、晋职晋级、评优评先、绩效工资等挂钩，3.建立了医务人员的医德医风考评档案。（六）积极开展满意度调查、院务公开工作1.我院坚持开展患者满意度调查、出院患者回访和召开工休座谈工作。认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，不断改正医院的各项医疗服务。2.重视院务公开工作，通过电子屏向社会公示本院有关诊疗信息，包括惠民政策、新农合医疗费用直补等信息。通过公示栏向全院职工公开医院的重大决定、人事任免、职称评聘、大型医疗设备购置等事项。3.通过开展“三好一满意”活动，患者与职工对医院的满意度有明显提升。职工对医院管理组织机构满意度为86%，对领导工作满意度为95%，患者对医师、护理人员及各科室服务满意度均达到90%以上。（七）重视舆论宣传工作为深入开展“三好一满意”活动，医院注重舆论宣传工作，对活动中涌现出的先进个人与集体，及时宣传报道，树典型、立标杆。对树立医院良好的形象、激励全体员工积极参与“三好一满意”活动起到了极大的推动作用。 四、存在的主要问题（一）基础设施建设落后。我院门诊、住院楼均为90年代初建设，业务用房设施简陋、用房面积紧张的矛盾较为突出，远不能满足医疗服务需要和病人的需求，为制约我院提升医疗服务能力的重要因素之一。待新建综合住院大楼投入使用后，可望得到改善。（二）人才队伍建设亟待加强。我院目前高中级卫技人员不足，高级人才匮乏、缺少在省市有影响的学科带头人。因此，整体医疗技术水平不高，缺乏专科特色，医疗服务能力还较薄