广州医保政策解读与实施细则介绍

广州市城镇居民基本医疗保险专题讲座,广州市医保中心二OO八年五月,第一篇 政 策 第二篇 参保缴费第三篇 就医管理与结算（重点）,第一篇政 策,一、当前我国社会医疗保障制度的基本构成-四大支柱，两套体系,1、城镇职工基本医疗保险；2、城镇灵活就业人员基本医疗保险 3、城镇居民基本医疗保险；4、新型农村合作医疗,城镇职工基本医疗保险,重大疾病医疗补助,高级干部医疗照顾,公务员医疗补助,补充医疗保险,特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等）,灵活就业人员医疗保险,城镇居民基本医疗保险,二、城市社会医疗保障体系,三、城镇居民基本医疗 保险基本政策主要内容,城镇户籍居民,在校学生凭学籍不限户籍,中小学校,未成年人:学龄前儿童及未满18周岁的非在校人员,老年居民:男60岁以上，女55岁以上，无养老待遇,非从业人员:男18-60岁，女18-55岁,大中院校,职业技校,其他学校,（一） 适 用 人 群,越秀区、荔湾区、海珠区、白云区、天河区、黄浦区、萝岗区、南沙区行政辖区,居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度（以下统称“年度”）。,（二） 保 险 年 度,参保人群,个人缴纳,缴费标准,政府资助,未成年人及学生,元人年,160元人年,元人年,非从业居民,元人年,580元人年,元人年,老年居民,元人年,1000元人年,元人年,（三）缴费标准及资金来源,（四）社会医疗救助金资助人员,个人免缴费,(五)享受医疗待遇的起止时间,按年度参保在6月123日缴费的,在校学生在当年10月31日前参保缴费的,办法实施后3个月内参保缴费的,从7月1日开始享受待遇的,其他参保人员享受医疗待遇起止时间,新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始享受医保待遇,年度中途参保缴费的,从次月开始享受医保待遇,新生儿和年度中途参保的,（六）参保人享受的医疗待遇范围,所有参保人,未成年人,其中,在校学生,老年居民,同时享受,疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三个目录”）规定的基本医疗费用,(七)居民医疗保险基金的支付范围,基本医疗保险药品目 录广东省劳动和社会保障厅,药品目录,家属统筹医疗儿科用药补充范围广东省劳动和社会保障厅,诊疗目录,医疗服务设施目录,广东省基本医疗保险诊项目范围广东省劳动和社会保障厅,“三个目录”为,广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准广东省劳动和社会保障厅,起付标准：是指居民医疗保险基金开始支付基本医疗费用前，由参保人个人先支付的基本医疗费用额度。,按在职职工起付标准的30%确定,按在职职工起付标准确定,按退休人员的起付标准确定,（八）参保人享受医疗待遇标准,居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目医疗费用的起付标准，参照本市职工基本医疗保险的规定，按以下标准确定：,未成年人及在校学生,非从业居民,老年居民,住院基本医疗费用,办法实施后3个月内参保、连续参保、原参加城镇职工或灵活就业人员医保的，3个月内转换参加居民参保的,（九）住院医疗待遇示意图,住院起付标准,未成年人及在校学生:一级医院： 150元二级医疗： 300元三级医疗： 600元非从业居民:一级医院： 500元二级医疗：1000元三级医疗：2000元老年居民一级医院： 350元二级医疗： 700元三级医疗：1400元,共付段支付比例,自费部分,个人自费用,首次参类保人员,基金支付比例增加,门诊特定项目范围和起付标准,肿瘤化疗、放疗及辅助治疗,尿毒症门诊透析治疗,患慢性丙型肝炎聚乙二醇干扰素2a注射液治疗,急诊留观二、三级定点,血友病门诊治 疗,肾移植术后抗排异治疗,家庭病床一、二级定点,三个月计算一次，非从业居民为500元、老年居民为350元；未成年人及在校学生为150元,非从业居民及老年居民均为2000元；未成年人及在校学生为600元。每一社会保险年度计算一次,不设起付标准,（十）门诊特定项目医疗待遇,精神分裂症,糖尿病,高血压病,系统性红斑狼疮,帕金森病,冠心病,指定慢性病病 种,（十一）指定慢性病医疗待遇,类风湿性关节炎,患多种指定慢性病的，最多选择两种享受待遇,指定慢性病医疗待遇,按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费,（十二） 普通门（急）诊医疗待遇标准1、未成年人及在校学生：到选定的社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）或所在学校的医疗机构就医，按70的标准支付； 到选定的其它医疗机构按40的标准支付。 到非选定医疗机构自费。,在校学生寒暑假或因病休学期间回到户籍所在地，以及在外地实习期间，到当地公立医疗机构急诊发生的属于基金支付范围的门诊药费，按40%的标准支付。 最高支付限额为300元/人月。,2、老年居民：到选定的社区卫生服务机构普通门（急）诊就医，按50%的标准支付；最高支付限额为100元/人月。,（十三）居民医疗保险基金年度最高支付限额,年度累计基金支付基本医疗费用,2008年度为80374元,第二篇 参保登记和基金征收篇,一、参保登记及缴费,本市城镇户籍入托幼机构儿童,（一）办理参保登记的机构,各类学校具有正式学籍的在校学生,所在托幼机构或学校办理,1 、 学校登记类居民：,其他未成年人,本市任一街道（镇） 劳动保障服务中心办理,老年居民,非从业居民,广州市 八区城镇户籍居民,2 街道登记类居民：,最低生活保障对象人员,低收入困难家庭人员,社会福利机构收容的政府供养人员,所属街道（镇）民政部门办理,3 民政资助类居民：,重度残疾人员,所属街道（镇）残联部门办理,各参保人注意：每月最后2个工作日各参保登记机构暂停受理参保登记业务,(三)参保登记及缴费流程,1 、学校登记类居民和街道登记类居民的参保流程,第一步：填写广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表一式两份，携带以下资料：,未成年人,老年居民,非从业居民,户口簿原件及复印件,身份证原件及复印件,在校学生,出生证,其中新生儿在出生3个月内办理参保,各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校学生,外国籍学生,只需护照及复印件,提供指定 银行存折 及复印件存折户主 身份证及 复印件,填写并签署委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权书,委托银行自动转账,未办理 委托银行自动转账,第二步：,未成年人,非从业居民,老年居民,参保登记机构,在校学生,分发核定单、个人基本信息确认表,第三步：,居民医疗保险费由市地方税务局委托指定银行代征收,由指定银行在其登记参保的次月自动转帐缴费,在参保登记次月123日到指定银行营业网点自行缴费,办理了委托银行自动转帐付款手续的,未办理委托银行自动转帐付款手续的,自行缴费的途径一：,现金缴费,自行缴费的途径二：,自助缴费,(1),2、民政资助类居民的参保缴费流程,广州市城镇居民最低生活保障金领取证,广州市农村居民最低生活保障金领取证,残疾人证,低收入困难家庭人员,城市最低生活保障对象人员,农村最低生活保障对象人员,重度残疾人,第一步:在街道(镇)民政、残联部门填写广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表一式两份，携带身份证及户口簿原件和复印件：,广州市低收入困难家庭证,第二步：,街道（镇）民政、残联部门,由社会医疗救助金资助缴纳居民医疗保险费，个人无须缴费,分发核定单及个人基本信息确认表,继续资助参保,符合条件,停止资助,民政残联部门每年确认资助资格,暂不办理参保登记,参加机关、事业单位家属统筹医疗的居民,不符合条件,已参加的,新年度续保不需重新办理参保登记手续,按规定缴费后,其待遇自动延续,需要停止的,须于当年5月底前办理停保手续,否则将在新年度自动延续并征收医保费,参保登记后在新年度内未缴费的,视作停止参保,如需再参保则需重新办理缴费手续,续保、停保手续,（四）续保和停保手续,三、资料变更的办理,学校登记类居民,由托幼机构或学校到经办机构办理,离园,毕业,转学,新学年入学,个人资料变更,新年度继续参保,1、入托儿童、在校学生资料变更,变更事项,携带材料,身份证或户口簿原件及复印件,姓名,出生年月,个人身份,户口性质,其他资料变更,身份证号,学生证或身份证、户口簿原件及复印件,户口簿原件及复印件,更改的证明材料原件及复印件,2、资料变更的办理,填写广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表一式两份并携带以下资料：,参保登记机构,凭单位介绍信、经办人身份证原件及复印件,医保卡,提交资料,四、社会医疗保险卡的申领,1、参保人身份证或户 口簿复印件2、缴费凭证复印件3、代领人身份证原件 及复印件,参保人,区医保经办机构,区医保经办机构地址：,第三篇 医疗费用核发及医疗管理篇,一、医保卡,医保卡作为本市社会医疗保险参保人员就医和记录、申请办理医保有关业务的凭证。,广州市社会医疗保险专用病历（下简称医保专用病历）由广州市医疗保险服务管理中心统一印制，参保人在本市定点医疗机构就医时购买，用于记录就医信息。,一、医保专用病历,参保人到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证、有效身份证件和医保专用病历；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发 生的医疗费用全部由参保人员自行承担;,一、就医须知,急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代医保卡。参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。,一、就医须知,住院流程,持医保卡、有效身份证件、医保门诊病历等资料,定点医院,病人需住院,办理住院手续、治疗,达到出院标准,出院处,持医保卡、有效身份证件通过系统结算,病人只需交纳个人应交部分,病人,出院,连续参保老年居民，在一级定点医院住院,基金支付金额:,(6000-500-150-350)X(100%-25%) =3750元,自负费用：6000-3750=2250元,总费用6000元,自费费用500元,部分自付费用150元,起付标准350元,共付段自付比例25%,老年居民住院费用计算办法：,病人,转出医院,转院流程,转出医院系统申请,转入医院,同意后,市医保中心,系统备案后,住院,病人转院治疗,病情需要转院,三、市内转院申请,病人,由医院网上办理,院内转科（跨科区转床）,1、首诊入院的病人：（1）跨结算方式（或定额的）：合并费用后按出院所在病区对应的结算方式。（2）未跨结算方式或定额的：合并费用后按入院所在病区对应的结算方式 2、由其他医院按程序转诊来院的病人：（1）合并费用后按入院所在病区对应的结算方式-按程序办理接收时须明确转入科室（病区）,肿瘤化疗、放疗及辅助治疗,尿毒症门诊透析治疗,患慢性丙型肝炎聚乙二醇干扰素2a注射液治疗,急诊留观二、三级定点,血友病门诊治 疗,肾移植术后抗排异治疗,家庭病床一、二级定点,门诊特定项目,四、门诊特定项目范围（一）,四、门诊特定项目申办（二）,主诊医生填写门特申请单,病人需门特申请,副主任以上医师或科主任签名,医务部门审核盖章,医保信息系统登记,医保中心审批,按规定到相应定点医疗机构治疗,慢性全身衰竭,慢性心功能衰竭二级以上,在家进行腹膜透析的尿毒症,长期留治导尿管的重度尿路梗阻性疾病,恶性肿瘤晚期,脑血管意外康复期,慢性阻塞性肺病急性发作,需卧床的骨折,家庭病床病种范围,家庭病床8类疾病,(到指定的一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗 ),四、门诊特定项目审批有效期,三个月,无需审批,一年,在保期间,六个月,主诊医生填写诊断证明书,参保人,副主任以上医师或科主任签名,医务部门审核盖章,医保信息系统登记,医保中心审核,定点医疗机构门诊治疗,五、指定慢性病门诊待遇的申办及就医,（一）确诊审核手续,参保人凭有效医保凭证、身份证件和就医记录册到具备该病种治疗资格的定点医疗机构进行治疗，享受相应的指定慢性病门诊医保待遇。,（二）指定慢性病门诊治疗,1参保人因特殊情况需要变更享受待遇的指定慢性病病种，同时具备以下条件的，可到定点医疗机构办理变更申请：（1）需变更的原病种生效时间超过12个月以上；（2）在办理变更手续当月，参保人未享受需变更的原病种门诊医疗待遇。2参保人患病住院期间，不能同时享受指定慢性病门诊医疗待遇。,（三）注意事项,未成年人及在校学生,六、普通门（急）诊就医及待遇,老年居民,1家定点社区卫生服务机构或定点学校医疗机构,按70标准支付。,选定,选定,1家定点社区卫生服务机构，按50标准支付。,1家其他定点医疗机构，按40标准支付。,最高支付限额为300元/人/月,最高支付限额为100元/人/月,在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地或外地实习期间,在当地公立医疗机构住院、门特、指定慢性病治疗及急诊的,并在异地选定医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗的,在境内同一异地居住半年以上，且已办理了长期异地就医手续,异地就医范围,经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的,异地急诊住院或急诊留观的,居民医疗保险异地就医管理, 参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 1.长期异地，使用异地就医手册 2.临时异地就医，参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。,（二）异地就医管理,七、就医管理及费用结算,八、定点医疗机构管理与结算,居民医疗保险的定点医疗机构管理，按照我市职工医疗保险制度的有关规定执行。,（一）就医管理新措施,1、广州市社会医疗保险门诊病历居民医保门诊病历异地就医记录册指定慢性病门诊病历门诊特定项目专用病历2、责任医生；3、选点就医；4、目录范围指引；5、专科准入；6、定额、限额管理,（二）对定点医疗机构医疗费用结算,四类参保人门诊特定项目和指定慢性病门诊基本医疗费用；非从业居民和老年居民等参保人按规定在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，按本市城镇职工基本医疗保险相应费用的结算方式结算。在校学生及未成年人等参保人按规定在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，经评审后按服务项目方式结算。,普通门（急）诊药费结算,在校学生、未成年人及老年居民等参保人在选定医疗机构就医发生的普通门（急）诊基本医疗药费，属于个人支付的，由本市定点医疗机构与参保人结算；属于医保基金支付的，医院先予记帐。市医保经办机构与定点医疗机构按： 服务项目/“年度人均药费平均限额”/“月度诊次药费平均限额”等方式按月与医疗机构结算。,1、按合理服务项目结算：2、月度诊次药费平均限额结算： 结算诊次： 平均限额： 按月与医疗机构结算,（四）医疗费用结算信息补录,下列参保人就医发生的居民医疗保险基本医疗费用，由参保人到原就医的本市定点医疗机构申请信息补录，由定点医疗机构向市医保中心按月汇总专项申报结算，属于应由居民医保统筹基金支付的费用，定点医疗机构收到市医保中心拨付的款项后，应于5个工作日内通知参保人，并将其垫付的居民医保统筹费用退给参保人。新生儿在出生后3个月内（含3个月）办理参保缴费手续的，从出生时至缴费当月发生的基本医疗费用；在校学生在当年10月31日前办理参保缴费手续的，从当年7月1日起至缴费当月发生的基本医疗费用；在试行办法实施后3个月内（2008